用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果分析

吳增良，吳旭東，禹克俊，衛(wèi) 斌

(揚(yáng)州市江都中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果分析

吳增良，吳旭東，禹克俊，衛(wèi) 斌

(揚(yáng)州市江都中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

目的：分析用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果。方法：將揚(yáng)州市江都中醫(yī)院骨傷科于2013年6月至2016年12月期間收治的30例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為本研究的對(duì)象。采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)這30例患者進(jìn)行治療，然后觀察其治療的效果。結(jié)果：這30例患者均手術(shù)成功，其手術(shù)的平均用時(shí)為（40.3±5.6）min，術(shù)中的平均出血量為（121.8±16.4）ml，術(shù)后骨折愈合的平均時(shí)間為（14.6±2.1）周。術(shù)后，這30例患者的骨折端均愈合良好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為86.67%。結(jié)論：用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果顯著，具有手術(shù)的安全性高、患者術(shù)后的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的骨折類型。該病是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折。臨床研究表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者約占所有髖部骨折患者的35%。該病在老年人中具有較高的發(fā)病率。該病的發(fā)生主要與患者患有骨質(zhì)疏松癥有關(guān)[1]。該病患者若得不到及時(shí)的治療，就可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥，從而可影響其日常活動(dòng)。在本研究中，筆者就用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中的研究對(duì)象是揚(yáng)州市江都中醫(yī)院骨傷科于2013年6月至2016年12月期間收治的30例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。這30例患者均因跌倒而發(fā)生骨折。其中，排除不具有進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)指征、年齡＜70歲及臨床資料缺失的患者。在這30例患者中，男性患者有14例，女性患者有16例；其最小年齡為70歲，最大年齡為95歲，平均年齡為（77.5±3.2）歲；其中，有左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者14例，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者16例；其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型為Ⅰ型的患者有6例，為Ⅱ型的患者有11例，為Ⅲ型的患者有8例，為Ⅳ型的患者有5例；其中，有合并高血壓的患者22例，合并糖尿病的患者13例，合并心腦血管疾病的患者14例。

1.2 方法

采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)這30例患者進(jìn)行治療，具體的方法是：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助其平臥在牽引床上，將其患側(cè)的臀部稍稍墊高。在C型臂X線機(jī)的透視下對(duì)患者的骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，恢復(fù)其患肢的長(zhǎng)度、前傾角及頸干角。在患者股骨大轉(zhuǎn)子近端的外側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約4 cm的切口，將其股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前的位置作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。在C型臂X線機(jī)的透視下將導(dǎo)針插入患者股骨的髓腔中，對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)髓處理。在患者的髓腔中插入一根170 mm或200 mm的防旋髓內(nèi)釘，然后打入合適長(zhǎng)度的防旋刀片，將刀片的末端保持在其股骨頭軟骨面下的0.5～1.0 cm處為宜。在患者骨折處的遠(yuǎn)端置入1枚合適長(zhǎng)度的靜態(tài)鎖釘，對(duì)防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。用C型臂X線機(jī)對(duì)固定的位置和固定的效果進(jìn)行確認(rèn)，待固定的效果令人滿意后，沖洗患者的術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合其手術(shù)切口。術(shù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，并用低分子肝素鈉對(duì)其進(jìn)行抗凝治療（以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓），用中藥方桃紅四物湯對(duì)其進(jìn)行活血化瘀治療，用仙靈骨葆膠囊、阿法骨化醇和鈣片對(duì)其進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療（術(shù)后1個(gè)月，改用阿倫磷酸鈉對(duì)其進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療）。對(duì)于穩(wěn)定型骨折患者，在術(shù)后1周左右，可鼓勵(lì)其在助行器的輔助下下地行走，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折患者，應(yīng)延長(zhǎng)其臥床的時(shí)間，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行雙下肢的肌肉鍛煉及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。術(shù)后1個(gè)月，可根據(jù)患者骨折的愈合情況讓其在助行器的輔助下下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這30例患者手術(shù)的用時(shí)、術(shù)中的出血量、術(shù)后骨折愈合的時(shí)間及其發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后，用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表評(píng)價(jià)這30例患者髖關(guān)節(jié)的功能。Harris評(píng)分量表的滿分為100分。患者的得分＞90分表示其髖關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)，得分為80～89分表示其髖關(guān)節(jié)的功能為良，得分為70～79分表示其髖關(guān)節(jié)的功能為可，得分＜70分表示其髖關(guān)節(jié)的功能為差。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

這30例患者均手術(shù)成功，其手術(shù)的用時(shí)為28～69 min，平均用時(shí)為（40.3±5.6）min，其術(shù)中的出血量為85～165 ml，平均出血量為（121.8±16.4）ml。術(shù)后對(duì)這30例患者進(jìn)行9～21個(gè)月的隨訪（平均隨訪時(shí)間為11.6個(gè)月）得知，其骨折愈合的時(shí)間為10～24周，平均時(shí)間為（14.6±2.1）周。術(shù)后，這30例患者的骨折端均愈合良好，其中有1例患者出現(xiàn)防旋刀片退釘?shù)那闆r，但其骨折端愈合良好。術(shù)后，這30例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在這30例患者中，髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有16例，為良的患者有10例，為可的患者有4例，其髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為86.67%。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)老年人數(shù)量的不斷增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。有研究指出，對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行非手術(shù)治療，其病死率為15%～20%[2]。因此，臨床上應(yīng)首選手術(shù)療法對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的身體機(jī)能較差，且多合并有基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），對(duì)手術(shù)的耐受性較差。因此，臨床上應(yīng)選擇一種用時(shí)短、創(chuàng)傷小、安全性高的術(shù)式對(duì)其進(jìn)行治療。在對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，選擇哪種固定方法對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定尚存在爭(zhēng)議。目前，臨床上主要采用髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)此類患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。髓外固定系統(tǒng)以動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（ALP）為代表，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和PFNA為代表。過去，臨床上常采用DHS對(duì)進(jìn)行手術(shù)的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施內(nèi)固定，但此方法對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)中的出血量較多，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型的髓內(nèi)固定材料。PFNA用1枚防旋刀片代替了PFN的2枚內(nèi)固定螺釘，防旋刀片可增加對(duì)股骨近端的把持力和鉚合力，固定的效果更佳[4]。用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，具有手術(shù)的用時(shí)短、患者術(shù)中的出血量少等優(yōu)點(diǎn)。另外，在用PFN對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，需要在其股骨頭的頸處預(yù)先鉆孔，這樣會(huì)導(dǎo)致其骨量丟失。而用PFNA對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，防旋刀片是通過敲擊植入其股骨的，這樣既能避免其骨量丟失又可起到打壓植骨的效果，尤其適用于合并有骨質(zhì)疏松癥的高齡患者。筆者認(rèn)為，用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）牽引力度的選擇。在對(duì)患者進(jìn)行牽引復(fù)位時(shí)，牽引的力度要適中，避免因牽引力度過大而導(dǎo)致其骨折端發(fā)生分離和移位，導(dǎo)致其股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。2）PFNA進(jìn)釘點(diǎn)的選擇。PFNA的進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選在患者大轉(zhuǎn)子前中的1/3處，這樣可使刀片的位置處于股骨頸的中央，從而可提高固定的效果。3）髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的選擇。本研究選用的是170 mm和200 mm長(zhǎng)的短釘。短釘具有插入簡(jiǎn)單、鎖定準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可縮短手術(shù)的用時(shí)。4）鎖釘?shù)倪x擇。鎖釘有靜態(tài)鎖釘和動(dòng)態(tài)鎖釘之分。本研究選用的是靜態(tài)鎖釘。用靜態(tài)鎖釘對(duì)髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，有助于增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。4）術(shù)后治療。有研究指出，88%股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生與患者患有骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。因此，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的治療十分必要。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療的效果顯著，具有手術(shù)的安全性高、患者術(shù)后的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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[2] 林焱斌,張怡元,馮爾宥,等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(6):498-499.

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2095-7629-（2017）20-0093-02