低鈉血癥該如何治療

呂斌

低鈉血癥是指血清鈉<135mmol/L，但僅反應(yīng)鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。低鈉血癥分以下幾種情況。

1.總體鈉減少的低鈉血癥

可能由于利尿藥的過度使用；鹽皮質(zhì)激素缺乏；失鹽性腎炎；伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒；酮尿（包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿）等原因造成腎內(nèi)丟失；或通過胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉等。

2.總體鈉正常的低鈉血癥

可能與糖皮質(zhì)激素缺乏、甲狀腺功能減低、藥物等相關(guān)。

3.總體鈉增加的低鈉血癥

由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低。

可見，引起低鈉血癥的原因很多，患者應(yīng)首先到腎內(nèi)科就診，明確診斷，以進(jìn)行針對(duì)病因的治療。

低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥狀而采取不同處理方法，故低鈉血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，但總的治療措施包括：祛除病因、糾正低鈉血癥、對(duì)癥處理、治療合并癥。

急性低鈉血癥的治療

急性低鈉血癥是指在48個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥，血清鈉<110～115mmol/L，并伴有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，多應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。

治療目標(biāo)：在短時(shí)間內(nèi)（4～6個(gè)小時(shí)）將血鈉升高近10mmol/L或升高至120～125mmol/L。隨后24～48個(gè)小時(shí)或更長的時(shí)間，逐漸將血清鈉濃度恢復(fù)正常。可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，同時(shí)注射利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na+更快得到恢復(fù)，并避免容量過多。

慢性低鈉血癥的治療

應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥的病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因祛除后有些患者低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能祛除的患者，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，增加溶質(zhì)攝入或排泄的措施。慢性低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和利尿藥，增加自由水的排泄。

失鈉性低鈉血癥的治療

常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱內(nèi)高壓癥狀。治療方法主要是補(bǔ)鈉：輕度者只需口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)；嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。應(yīng)當(dāng)注意此類患者不可輸葡萄糖水，否則會(huì)加重低鈉血癥。

稀釋性低鈉血癥的治療

本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。心、肝、腎功能受損的患者稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類患者治療比較困難，糾正低鈉血癥，給予鈉鹽可加重水腫；糾正總體水過多，用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過分限水患者不易接受。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和。可適當(dāng)使用袢利尿藥以增加水的排泄，因?yàn)轳壤蛩幙梢种艫DH對(duì)集合管的作用，使水重吸收減少；但用過多袢利尿藥可加重鈉的丟失。這類患者除限水外，同時(shí)也要限制鈉的攝入量。