微創經皮腎鏡與輸尿管鏡在治療輸尿管上段結石中的效果及安全性對比

韋興聰+韋巍

[摘要] 目的 研究微創經皮腎鏡在治療輸尿管上段結石中的效果及安全性。 方法 2013年9月～2016年6月期間在本院進行治療的76例輸尿管上段結石患者，前瞻性收集臨床資料，隨機分兩組，采用微創經皮腎鏡碎石術治療的46例患者為觀察組，經尿道輸尿管鏡碎石術治療的30例為對照組。對兩組的治療效果進行分析比較。 結果 術后3d，觀察組的結石清除率為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P<0.05）；觀察組的并發癥發生率為26.09（12/46），對照組的發生率為70.00%（21/30），兩組結果相比較差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 將微創經皮腎鏡應用于輸尿管上段結石的治療中，其具有清除率更高，安全可靠，明顯減輕患者的經濟負擔等特點，適合臨床應用及推廣。

[關鍵詞] 經皮腎鏡碎石術；輸尿管鏡碎石；輸尿管上段結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-181-04

The effect and safety of minimally invasive percutaneous renal endoscopy in the treatment of upper ureteral calculi

WEI Xingcong1 WEI Wei2

Department of Urology，Seventh People's Hospital of Nanhai District，Foshan City，Guangdong Province，Foshan 528247，China；2.Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City Guangdong Province，Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To study the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi in effect and safety. Methods Choose 76 cases of ureteral calculi in our hospital from September 2013 to June 2016 whom were treated.The clinical data were collected prospectively and randomly divided into two groups，and with 46 cases treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients as the observation group，and treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy in 30 cases as the control group. Results After 3 days，the clearance rate of the observation group （45/46），calculus was 97.83% higher than the control group 76.67%（23/30） （P<0.05）；observation group complication rate was 26.09（12/46），the control group was 70%（21/30），the two groups were compared.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous renal mirror was used in the treatment of upper ureteral calculi，which has the characteristics of higher clearance rate，safety and reliability，and can reduce the economic burden of the patients，and it is suitable for clinical application and promotion.

[Key words] Minimally invasive percutaneous renal lens；Transurethral ureter mirror；Upper ureteral calculi

輸尿管上段結石是臨床常見的上尿絡結石，臨床上治療方法較多，較為常見的有體外震波碎石、開放性手術、URL（經尿道輸尿管鏡碎石術）、PCNL（經皮腎鏡取石術）等。其中開放性手術治療對患者的創傷較大，術后恢復慢，術中出血量較大，且在術后可能會出現多種并發癥不利于患者的康復。微創手術對患者具有創傷小，出血少，住院時間較短，且并發癥較少等優勢，近年來已得到越來越廣泛的應用，開放手術已漸漸被取而代之。研究選用2013年9月～2016年6月本院收治的輸尿管上段結石患者作為研究對象，比較PCNL及URL兩種治療方法的治療效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月～2016年6月期間在本院住院就診的輸尿管上段結石患者，依下列標準入組：（1）經影像學檢查確診，結石最大直徑≤2cm；（2）患者腎臟輕中度積水，IVP顯示患腎功能可；（3）尿液檢查無感染或已基本控制感染；（4）無需要延長住院時間的相關合并癥。共入組76例，前瞻性收集臨床資料，采用序號法隨機分兩組：觀察組46例，男24例，女22例，年齡25～63歲，平均（46.8±4.2）

歲，結石平均最大直徑（1.75±0.58）cm，采用經皮腎鏡碎石術；對照組30例，男22例，女8例，年齡23～64歲，平均（47.1±3.6歲），結石平均最大直徑（1.61±0.71）cm。兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組用PCNL進行治療，手術方法：持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，將F5～6輸尿管導管經膀胱逆行插入至患側輸尿管結石下方或抵達腎盂處，膀胱留置氣囊導尿管并與輸尿管導管進行固定，換俯臥位腰背保持低拱形姿勢。選取患者的第12肋緣下或者11肋間作為穿刺點，以B超定位，其穿刺目標為腎中盞或腎上盞，在穿刺成功之后置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器由F8擴張至F16或F18。在腎鏡下對腎盞及輸尿管上段的結石進行定位，然后采用氣壓彈道碎石機進行碎石處理，利用灌注泵灌注沖出結石碎屑，較大碎石塊使用取石鉗夾出，術后留置雙J管和腎盂造瘺管。對照組行URL治療，行硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡經尿道膀胱進入輸尿管上段對結石采用氣壓彈道碎石，碎石塊較大者采用取石鉗夾出，小砂粒狀結石碎屑待日后自行排出。對兩組治療效果、并發癥發生情況及結石清除率進行觀察記錄，術后3d視病情穩定后行腹部X光照片或泌尿系B超檢查了解結石清除情況。結石殘留評估標準：殘留結石長徑超過4mm視為結石殘留。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率比較

術后3d，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（χ2=8.632，P<0.05）。

2.2 并發癥發生情況比較

兩組手術均順利完成，觀察組的并發癥發生率為26.09%，對照組的發生率為70.00%，兩組結果相比差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結石的主要發病機制為腎結石排出時，通過輸尿管的狹窄部位發生阻塞或者嵌頓，其主要的臨床表現為疼痛及血尿等，患者通常會出現輸尿管梗阻及腎積水；同時由于結石較大無法及時排出體外，刺激機體的免疫系統造成感染，并造成腎功能損害，對患者的正常工作生活及身體健康帶來影響[5-6]。結石發生嵌頓部位引起炎性息肉及炎性狹窄，令患者的病情加重，給臨床治療增加難度[7]。輸尿管結石為臨床上發病率較高的一種泌尿外科疾病，對于較大結石造成的嵌頓梗阻、炎癥包裹，造成或加重輸尿管的狹窄，既往常用的治療方法為開放切開手術。由于醫學技術進步及治療儀器的不斷革新，醫生和患者皆因為開放性手術的創傷過大，術后并發癥較多而避免進行開放性手術治療[8]。體外沖擊波碎石無需患者住院治療，治療費用較低，且手術對患者的創傷小，并發癥較小，因為具有上述優勢，體外沖擊波碎石的臨床應用率較高，容易被患者接受，但是其對直徑在0.6～1.5cm的結石治療效果較好，對一些結石較大、質地堅硬、有較長時間嵌頓梗阻、伴有炎癥包裹的較為復雜的輸尿管上段結石效果欠佳。若碎石次數>3次，容易導致患者輸尿管撕裂穿孔、粘連狹窄等傷害。近年來，由于微創手術被廣泛應用于尿路結石的臨床治療中，越來越多的患者選擇采用微創腔鏡手術來治療輸尿管上段結石[9]。PCNL為治療輸尿管上段結石常用的微創手術方法，該方法具有對結石可以精準定位，結石清除率較高的優勢；由于輸尿管上段結石大部分都有梗阻并造成不同程度的腎積水，因此行經皮腎穿刺成功率高，并且可同時處理腎盂腎盞內的結石，所以發生結石殘留明顯較URL為低。在進行PCNL時對經皮腎通道進行擴張，一般使用F18腎造瘺鞘就足以完成對輸尿管上段結石的碎石取石，因此對患者的腎臟損傷較小，優勢較為明顯。分析URL對照組有3例手術不成功，其中1例為輸尿管膀胱壁間段狹窄，1例為輸尿管骨盆段跨越髂血后輸尿管扭曲狹窄造成輸尿管鏡不能通過而放棄行URL。另一例是由于輸尿管上段結石的炎癥肉芽包裹導致結石下方狹窄形成假性閉鎖，并有扭曲畸形，在試圖尋找通往結石的輸尿管腔時導致穿破輸尿管壁而放棄URL。因此，URL有一定的失敗率。輸尿管上段的結石較靠近腎盂，而且結石以上的輸尿管常因梗阻而有擴張，故此在行URL時碎石塊易返回腎盂腎盞造成有較高的殘石率。然而，在產品設計不斷完善的輸尿管結石封堵器投入臨床使用后，尤其配合鈥激光碎石，URL治療輸尿管上段結石的術后殘石率有所降低。

關于手術的并發癥及安全性。PCNL常見嚴重的并發癥是出血，其次是感染膿毒血癥及輸尿管穿孔。治療輸尿管上段結石行PCNL時腎穿刺造瘺宜盡量選擇從中上盞入路，避免從下盞入路時與輸尿管夾角過小容易造成腎皮質或腎盞的撕裂造成大出血。使用氣壓彈道碎石時要注意防止擊碎后的碎石塊變得更尖銳鋒利，破裂后的結石在彈道碎石桿反復撞擊下易刺破輸尿管壁造成穿孔，如能配合使用鈥激光碎石則效果更好。為減少術中術后膿毒血癥發生，術前必須控制好感染，同時術中要注意控制灌注泵壓力，可減少感染擴散的發生并防止壓力過大造成結石返回腎臟[10-11]。本組病例沒有出現大出血等嚴重并發癥，相反對照組除出現1例輸尿管穿孔外，還出現了1例輸尿管斷裂的嚴重并發癥。原因是由于輸尿管下段狹窄導致退鏡時造成輸尿管抽脫斷裂。術中如多次反復進鏡取石容易造成輸尿管壁的損傷水腫，這也是造成輸尿管穿孔撕裂等損傷的原因。因此在行URL治療輸尿管上段結石時，對于輸尿管狹窄的病例應改用直徑較小的鏡子，同時對一些擊碎后較細小的結石可待日后自行排出而不必反復入鏡去鉗取，以免多次進鏡對輸尿管造成損傷。

本研究結果顯示：術后3d ，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P<0.05）。觀察組的并發癥情況與對照組的相比較具有顯著差異（P<0.05），提示了PCNL的治療效果顯著，安全可靠。和URL相比，PCNL在治療輸尿管上段結石時具有較好的治療效果，手術也相對安全。但PCNL對操作者和所需的設備要求較高，也存在一定的風險?，F對手術中的注意事項作如下總結：（1）手術醫生在術前對患者的病情要全面了解，掌握手術禁忌癥，術前需有效控制感染，對一些控制性較差的出血性疾病做好充分的應急準備[12-13]；（2）需在B超幫助定位下進行穿刺，在明確了腎臟集合系統、結石間和周圍臟器間的具體關系時進行穿刺，可以保障穿刺的精確性及成功率，同時避免對其他臟器帶來不必要的損傷并降低出血等并發癥的發生率；（3）萬一術中發生出血較多，則需馬上停止手術，同時利用腎造瘺管壓迫止血[14]，盡管PCNL具有一定的風險，但是通過術前充分準備及熟練操作，完全可以避免出現嚴重的手術風險。

綜上所述，將微創經皮腎鏡應用于輸尿管上段結石的治療中，其具有結石清除率和手術成功率較高的優勢，只要術中注意操作技巧和做好安全防控，手術則相對安全可靠，適合臨床應用及推廣。

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