公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制措施芻議

程麟

摘要：本篇文章首先對公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理現(xiàn)狀進行闡述，從醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的溝通合作不暢、預(yù)算管理制度和成本核算體系不健全、醫(yī)保資金往來賬目不清晰、醫(yī)碼編碼匹配信息失真四個方面，對公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理存在的問題進行解析，并以此為依據(jù)，提出加強公立醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)部控制的完善措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)保；財務(wù)內(nèi)部控制；措施

改革開放以來，新醫(yī)改也逐漸實施，鑒于醫(yī)療保險機制一直處于完善和創(chuàng)新的階段，醫(yī)保支付形式也開始由之前的后付制逐漸轉(zhuǎn)化成預(yù)付制，并且朝著多樣化的趨勢發(fā)展，這就給醫(yī)院的今后運營和發(fā)展帶來了一定的影響。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理現(xiàn)狀

目前醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)資金主要產(chǎn)生于兩方面，第一，患者個人支付的資金；第二，醫(yī)院給參保人員進行墊付的，由醫(yī)保辦理部門結(jié)合有關(guān)制度發(fā)放的資金[1]。所謂的公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理通常指，防止醫(yī)保資金出現(xiàn)財務(wù)風險，以醫(yī)保資金高效應(yīng)用為標準開展的財務(wù)管理、規(guī)劃、控制等工作的總稱。做好公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作，不但可以加大醫(yī)院醫(yī)保資金的應(yīng)用性，保證醫(yī)院具備充足的資金用于醫(yī)院的運作，同時還能實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療資金的優(yōu)化配置，減少運營成本，給醫(yī)院帶來更高的經(jīng)濟效益，進而提升醫(yī)院的競爭水平。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的溝通合作不暢

開展醫(yī)保審批結(jié)算工作的過程中，會涉及很多部門，所以，要保證醫(yī)保部門和財務(wù)管理部門之間的交流是非常必要的[2]。針對職能情況來看，醫(yī)保部門的工作是向醫(yī)保申辦機構(gòu)申請醫(yī)保資金，催要相應(yīng)的醫(yī)保欠款；而財務(wù)管理部門的主要職責就是對財務(wù)應(yīng)用情況進行記錄。但是結(jié)合當前的情況來看，大多數(shù)的醫(yī)院在進行醫(yī)保財務(wù)管理時，缺少有效的交流機制，導(dǎo)致醫(yī)保部門和財務(wù)部門不能進行有效溝通，無法機制對醫(yī)保應(yīng)用情況、醫(yī)保下發(fā)數(shù)量等信息進行核對，從而影響醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的準確性和真實性。

（二）預(yù)算管理制度和成本核算體系不健全

根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生改革機制來說，我國開始全力實施根據(jù)病種支付費用、根據(jù)病患數(shù)量支付費用、總額預(yù)防等，這樣做的主要目的是提升醫(yī)保給醫(yī)療行為的約制效果。然而，大部分的醫(yī)院在進行醫(yī)保財務(wù)管理的過程中，都沒有建立完善的預(yù)算管理機制以及成本核算機制，其主要體現(xiàn)在兩個方面，第一，在進行預(yù)算編制時，總是會將總控標準按照配置標準來將其劃分到各個部門。但是在指定的過程中，人們只注重管理效果，沒有重視醫(yī)療水平，導(dǎo)致預(yù)算管理不具備科學性。第二，在進行成本控制機制構(gòu)建時，沒有結(jié)合醫(yī)院實際情況，來制定以病種為基準的成本控制機制，進而導(dǎo)致醫(yī)保費用管理缺少合理性。

（三）醫(yī)保資金往來賬目不清晰

醫(yī)保財務(wù)信息的真實性直接決定了醫(yī)院財務(wù)管理水平[3]。但是，當前醫(yī)院在開展財務(wù)管理工作時，總是會存在賬目混亂、財務(wù)核算方式單一、往來賬目不明確等現(xiàn)象，進而影響了醫(yī)院應(yīng)收賬款的真實性，使得醫(yī)院醫(yī)保資金賬目不具備較強的功能性，財務(wù)管理人員無法全面的掌握醫(yī)院醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機構(gòu)催款的實時性帶來影響，無法保證醫(yī)保資金的時間價值。

（四）醫(yī)碼編碼匹配信息失真

由于醫(yī)院涉及藥品、耗材、診療項目種類繁多，在進行醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼設(shè)置時，總是采用人工設(shè)置的方式開展，同時需要整理的醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼數(shù)量比較多，消耗時間比較長，一些工作人員由于長時間開展一項工作，久而久之就會存在枯燥的心理，不能高度集中于醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼配置工作中，進而造成醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼匹配信息失真，影響醫(yī)保待遇支付的準確性。例如，在進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表構(gòu)建時，正確的社保局編碼應(yīng)該是311501002S—24，由于工作人員的疏忽，把醫(yī)院編碼標記成311501002S-24，雖然只是破折號長短的問題，就會使得醫(yī)院編碼和社保局編碼不相符的信息，影響報銷比例的準確性。

三、加強公立醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)部控制的改善措施

（一）加強醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的溝通合作

醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要以月為單位，根據(jù)結(jié)合醫(yī)院的實際情況，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請下發(fā)資金，和財務(wù)管理部門進行實時交流，保證醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息和醫(yī)保機構(gòu)信息體系中的數(shù)據(jù)相吻合，同時構(gòu)建完善的明細賬目，及時找出結(jié)算過程中出現(xiàn)的差額因素，并且對其進行分析，提出相應(yīng)的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息的準確性和真實性。除此之外，醫(yī)保管理部門還要和財務(wù)管理部門進行密切合作，定期對醫(yī)保管理部門的工作人員以及財務(wù)管理部門的工作人員進行專業(yè)知識和技能培訓，提升他們的醫(yī)保服務(wù)意識，降低記帳差錯的現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率。

（二）健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系

醫(yī)院需要全面落實上級部門發(fā)布的文件精神，做好醫(yī)保費用支付的改革工作，同時結(jié)合每年醫(yī)院醫(yī)保費用的控制標準，來進行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應(yīng)用，對醫(yī)療費用的增長情況進行合理控制。

（三）建立合理的資金往來明細賬目，定期對賬

在構(gòu)建明細賬目的過程中，應(yīng)收醫(yī)療款需要按照醫(yī)保機構(gòu)制定的二級科目進行開展，在進行不同特性醫(yī)保基金管理的同時，還要根據(jù)不同特性醫(yī)保基金來構(gòu)建三級明細科目，例如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及居民醫(yī)保等。每月核對醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入中個賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補充與社保局醫(yī)保后臺的個賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補充等相應(yīng)數(shù)據(jù)是否一致。例如：2016年11月初經(jīng)核對，發(fā)現(xiàn)10月份醫(yī)院收費系統(tǒng)中門診收入統(tǒng)籌部分與醫(yī)保后臺的統(tǒng)籌數(shù)據(jù)對不上（醫(yī)院門診醫(yī)療收入中基本統(tǒng)籌加補充醫(yī)療：520808.55元，醫(yī)保后臺基本統(tǒng)籌加補充醫(yī)療：522519.90元），并且醫(yī)院收費系統(tǒng)門診收入明細和收入總金額對不上。后經(jīng)查明原因，是由于執(zhí)行新政策（10月1日起，殘疾軍人的醫(yī)療費用由原來的社保支付轉(zhuǎn)為民政支付）所致。經(jīng)電腦公司與民政局溝通，新增了一至六級殘疾軍人普通門診醫(yī)療補助定點醫(yī)療機構(gòu)墊付統(tǒng)計表，我院門診收費系統(tǒng)中對應(yīng)新增優(yōu)撫統(tǒng)籌，并把錯歸到其他統(tǒng)籌中的1711.35元調(diào)整到基本統(tǒng)籌中，使得我院門診基本統(tǒng)籌加補充醫(yī)療和醫(yī)保后臺的數(shù)據(jù)保持一致（都為522519.90元），我院門診收入中優(yōu)撫統(tǒng)籌和民政醫(yī)療機構(gòu)墊付統(tǒng)計表中相應(yīng)數(shù)據(jù)一致（都為1451.80元）。每月核對我院收費系統(tǒng)的收入與社保后臺、民政系統(tǒng)各補助項目是否一致，以確保各項收入的真實性和準確性。

（四）強化醫(yī)保報銷的內(nèi)部審計，確保醫(yī)保編碼匹配正確

首先，醫(yī)療機構(gòu)一般采用“三大目錄”編碼維護程序中含有的初審功能以及復(fù)審功能，保證醫(yī)院編碼與社保局“三大目錄”編碼相吻合；其次，醫(yī)保管理部門需要以季為單位，利用VLOOKUP函數(shù)對醫(yī)院設(shè)置系統(tǒng)里的藥品、耗材、診療項目醫(yī)保編碼和社保局“三大目錄”基礎(chǔ)庫的編碼進行校對，查看是否一致，同時定期抽查門診、住院病人結(jié)算清單上的藥品、耗材、診療項目的報銷比例是否正確；此外，根據(jù)社保局的相關(guān)要求，醫(yī)療機構(gòu)需要定期對“三大目錄”編碼匹配的正確性進行審核，并將審核結(jié)果上報給社保局醫(yī)管科進行備查；最后，醫(yī)療機構(gòu)要及時對“三大目錄”基準庫進行更新，做好相關(guān)宣傳工作。醫(yī)療機構(gòu)的收費系統(tǒng)須按照“三大目錄”基準庫的醫(yī)保定義進行正確標識，以方便醫(yī)護人員直接應(yīng)用，從而給參保人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

四、結(jié)束語

總而言之，做好公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制工作，可以有效的提升醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理水平，保證醫(yī)院資金的合理應(yīng)用。但是結(jié)合當前的情況來看，在開展醫(yī)保財務(wù)管理工作時，總是會存在諸多的問題，因此，我們可以通過加強醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的溝通合作、健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系等方式，來保證醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制工作的順利開展，提升醫(yī)院整體財務(wù)管理水平。

參考文獻：

[1]李云. 公立醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制策略[J]. 企業(yè)研究，2011，16：90-91.

[2]儲雪梅. 淺談公立醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12：990-991.

[3]范紅英. 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制問題淺析[J]. 中國總會計師，2016，10：92-93.

（作者單位：中山市第三人民醫(yī)院）