公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施芻議

程麟

摘要：本篇文章首先對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，從醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通合作不暢、預(yù)算管理制度和成本核算體系不健全、醫(yī)保資金往來賬目不清晰、醫(yī)碼編碼匹配信息失真四個(gè)方面，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行解析，并以此為依據(jù)，提出加強(qiáng)公立醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的完善措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)保；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制；措施

改革開放以來，新醫(yī)改也逐漸實(shí)施，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制一直處于完善和創(chuàng)新的階段，醫(yī)保支付形式也開始由之前的后付制逐漸轉(zhuǎn)化成預(yù)付制，并且朝著多樣化的趨勢(shì)發(fā)展，這就給醫(yī)院的今后運(yùn)營(yíng)和發(fā)展帶來了一定的影響。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

目前醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)資金主要產(chǎn)生于兩方面，第一，患者個(gè)人支付的資金；第二，醫(yī)院給參保人員進(jìn)行墊付的，由醫(yī)保辦理部門結(jié)合有關(guān)制度發(fā)放的資金[1]。所謂的公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理通常指，防止醫(yī)保資金出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以醫(yī)保資金高效應(yīng)用為標(biāo)準(zhǔn)開展的財(cái)務(wù)管理、規(guī)劃、控制等工作的總稱。做好公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，不但可以加大醫(yī)院醫(yī)保資金的應(yīng)用性，保證醫(yī)院具備充足的資金用于醫(yī)院的運(yùn)作，同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療資金的優(yōu)化配置，減少運(yùn)營(yíng)成本，給醫(yī)院帶來更高的經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)而提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)水平。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通合作不暢

開展醫(yī)保審批結(jié)算工作的過程中，會(huì)涉及很多部門，所以，要保證醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)管理部門之間的交流是非常必要的[2]。針對(duì)職能情況來看，醫(yī)保部門的工作是向醫(yī)保申辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金，催要相應(yīng)的醫(yī)保欠款；而財(cái)務(wù)管理部門的主要職責(zé)就是對(duì)財(cái)務(wù)應(yīng)用情況進(jìn)行記錄。但是結(jié)合當(dāng)前的情況來看，大多數(shù)的醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)管理時(shí)，缺少有效的交流機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門不能進(jìn)行有效溝通，無法機(jī)制對(duì)醫(yī)保應(yīng)用情況、醫(yī)保下發(fā)數(shù)量等信息進(jìn)行核對(duì)，從而影響醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

（二）預(yù)算管理制度和成本核算體系不健全

根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生改革機(jī)制來說，我國(guó)開始全力實(shí)施根據(jù)病種支付費(fèi)用、根據(jù)病患數(shù)量支付費(fèi)用、總額預(yù)防等，這樣做的主要目的是提升醫(yī)保給醫(yī)療行為的約制效果。然而，大部分的醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的過程中，都沒有建立完善的預(yù)算管理機(jī)制以及成本核算機(jī)制，其主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，第一，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，總是會(huì)將總控標(biāo)準(zhǔn)按照配置標(biāo)準(zhǔn)來將其劃分到各個(gè)部門。但是在指定的過程中，人們只注重管理效果，沒有重視醫(yī)療水平，導(dǎo)致預(yù)算管理不具備科學(xué)性。第二，在進(jìn)行成本控制機(jī)制構(gòu)建時(shí)，沒有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，來制定以病種為基準(zhǔn)的成本控制機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用管理缺少合理性。

（三）醫(yī)保資金往來賬目不清晰

醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性直接決定了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平[3]。但是，當(dāng)前醫(yī)院在開展財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，總是會(huì)存在賬目混亂、財(cái)務(wù)核算方式單一、往來賬目不明確等現(xiàn)象，進(jìn)而影響了醫(yī)院應(yīng)收賬款的真實(shí)性，使得醫(yī)院醫(yī)保資金賬目不具備較強(qiáng)的功能性，財(cái)務(wù)管理人員無法全面的掌握醫(yī)院醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機(jī)構(gòu)催款的實(shí)時(shí)性帶來影響，無法保證醫(yī)保資金的時(shí)間價(jià)值。

（四）醫(yī)碼編碼匹配信息失真

由于醫(yī)院涉及藥品、耗材、診療項(xiàng)目種類繁多，在進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼設(shè)置時(shí)，總是采用人工設(shè)置的方式開展，同時(shí)需要整理的醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼數(shù)量比較多，消耗時(shí)間比較長(zhǎng)，一些工作人員由于長(zhǎng)時(shí)間開展一項(xiàng)工作，久而久之就會(huì)存在枯燥的心理，不能高度集中于醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼配置工作中，進(jìn)而造成醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)保編碼匹配信息失真，影響醫(yī)保待遇支付的準(zhǔn)確性。例如，在進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表構(gòu)建時(shí)，正確的社保局編碼應(yīng)該是311501002S—24，由于工作人員的疏忽，把醫(yī)院編碼標(biāo)記成311501002S-24，雖然只是破折號(hào)長(zhǎng)短的問題，就會(huì)使得醫(yī)院編碼和社保局編碼不相符的信息，影響報(bào)銷比例的準(zhǔn)確性。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的改善措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通合作

醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要以月為單位，根據(jù)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)下發(fā)資金，和財(cái)務(wù)管理部門進(jìn)行實(shí)時(shí)交流，保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息和醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息體系中的數(shù)據(jù)相吻合，同時(shí)構(gòu)建完善的明細(xì)賬目，及時(shí)找出結(jié)算過程中出現(xiàn)的差額因素，并且對(duì)其進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。除此之外，醫(yī)保管理部門還要和財(cái)務(wù)管理部門進(jìn)行密切合作，定期對(duì)醫(yī)保管理部門的工作人員以及財(cái)務(wù)管理部門的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提升他們的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，降低記帳差錯(cuò)的現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率。

（二）健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系

醫(yī)院需要全面落實(shí)上級(jí)部門發(fā)布的文件精神，做好醫(yī)保費(fèi)用支付的改革工作，同時(shí)結(jié)合每年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)，來進(jìn)行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)情況進(jìn)行合理控制。

（三）建立合理的資金往來明細(xì)賬目，定期對(duì)賬

在構(gòu)建明細(xì)賬目的過程中，應(yīng)收醫(yī)療款需要按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的二級(jí)科目進(jìn)行開展，在進(jìn)行不同特性醫(yī)保基金管理的同時(shí)，還要根據(jù)不同特性醫(yī)保基金來構(gòu)建三級(jí)明細(xì)科目，例如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及居民醫(yī)保等。每月核對(duì)醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入中個(gè)賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)充與社保局醫(yī)保后臺(tái)的個(gè)賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)充等相應(yīng)數(shù)據(jù)是否一致。例如：2016年11月初經(jīng)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)10月份醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中門診收入統(tǒng)籌部分與醫(yī)保后臺(tái)的統(tǒng)籌數(shù)據(jù)對(duì)不上（醫(yī)院門診醫(yī)療收入中基本統(tǒng)籌加補(bǔ)充醫(yī)療：520808.55元，醫(yī)保后臺(tái)基本統(tǒng)籌加補(bǔ)充醫(yī)療：522519.90元），并且醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)門診收入明細(xì)和收入總金額對(duì)不上。后經(jīng)查明原因，是由于執(zhí)行新政策（10月1日起，殘疾軍人的醫(yī)療費(fèi)用由原來的社保支付轉(zhuǎn)為民政支付）所致。經(jīng)電腦公司與民政局溝通，新增了一至六級(jí)殘疾軍人普通門診醫(yī)療補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付統(tǒng)計(jì)表，我院門診收費(fèi)系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)新增優(yōu)撫統(tǒng)籌，并把錯(cuò)歸到其他統(tǒng)籌中的1711.35元調(diào)整到基本統(tǒng)籌中，使得我院門診基本統(tǒng)籌加補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)保后臺(tái)的數(shù)據(jù)保持一致（都為522519.90元），我院門診收入中優(yōu)撫統(tǒng)籌和民政醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付統(tǒng)計(jì)表中相應(yīng)數(shù)據(jù)一致（都為1451.80元）。每月核對(duì)我院收費(fèi)系統(tǒng)的收入與社保后臺(tái)、民政系統(tǒng)各補(bǔ)助項(xiàng)目是否一致，以確保各項(xiàng)收入的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

（四）強(qiáng)化醫(yī)保報(bào)銷的內(nèi)部審計(jì)，確保醫(yī)保編碼匹配正確

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般采用“三大目錄”編碼維護(hù)程序中含有的初審功能以及復(fù)審功能，保證醫(yī)院編碼與社保局“三大目錄”編碼相吻合；其次，醫(yī)保管理部門需要以季為單位，利用VLOOKUP函數(shù)對(duì)醫(yī)院設(shè)置系統(tǒng)里的藥品、耗材、診療項(xiàng)目醫(yī)保編碼和社保局“三大目錄”基礎(chǔ)庫的編碼進(jìn)行校對(duì)，查看是否一致，同時(shí)定期抽查門診、住院病人結(jié)算清單上的藥品、耗材、診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例是否正確；此外，根據(jù)社保局的相關(guān)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期對(duì)“三大目錄”編碼匹配的正確性進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果上報(bào)給社保局醫(yī)管科進(jìn)行備查；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)對(duì)“三大目錄”基準(zhǔn)庫進(jìn)行更新，做好相關(guān)宣傳工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)系統(tǒng)須按照“三大目錄”基準(zhǔn)庫的醫(yī)保定義進(jìn)行正確標(biāo)識(shí)，以方便醫(yī)護(hù)人員直接應(yīng)用，從而給參保人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

四、結(jié)束語

總而言之，做好公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作，可以有效的提升醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平，保證醫(yī)院資金的合理應(yīng)用。但是結(jié)合當(dāng)前的情況來看，在開展醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，總是會(huì)存在諸多的問題，因此，我們可以通過加強(qiáng)醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通合作、健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系等方式，來保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的順利開展，提升醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平。

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（作者單位：中山市第三人民醫(yī)院）