醫保病人異地就醫結算的實踐探討

劉 陽

（蚌埠醫學院第一附屬醫院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

醫保病人異地就醫結算的實踐探討

劉 陽

（蚌埠醫學院第一附屬醫院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

所謂基本醫療保險異地即參保人員因異地安置、異地工作、異地就診就醫等各種因素在參保統籌地區以外的醫療購藥或就醫等行為,屬于跨統籌地區就醫行為。目前我國基本醫療保險實行地化管理,整個過程繁瑣復雜,極大不利于患者。對此,本文則從醫保病人異地就醫結算現狀提出優化異地就醫結算模式、建立健全信息共享機制以及各地互設醫保經辦機構等醫保病人異地就醫結算等實踐措施,望給予相關工作人員提供參考。

醫保;異地就醫;結算;實踐

近年來，隨著經濟水平的提升，人口流動也越來越頻繁，很多參保人員都選擇前往異地工作生活，與此同時醫保全覆蓋實現也造成異地就醫人數不斷增加。異地就醫成為很多人的需求，但后期報銷過程略為繁瑣，不僅會墊付較多的費用，監管難度也較大，對此，探索科學合理的醫保病人異地就醫結算模式對解決當前熱點看病難和看病貴等社會問題有著重要的現實意義。

1 醫保病人異地就醫結算現狀

1.1 異地就醫監管難度普遍較大

一般異地就醫醫院普遍不受患者參保經辦機構制約和監管，往往因為缺乏有效監管而難以保障異地就醫人員合法權益，十分容易出現過度醫療問題。同時參保地醫保經辦機構無法實時監管異地醫療機構，不可避免會出現參保人掛名購買藥物或住院等不規范行為，嚴重浪費醫保基金[1]。

1.2 異地就醫報報銷手續較繁瑣

異地就醫患者在醫院結束治療后必須憑借費用清單、病歷、發票等相關資料返回參保地區經辦機構審核報銷，甚至部分地區還需要患者提供轉院手續，導致病人在就醫地和參保地來回奔波，極大不便。

2 完善醫保病人異地就醫結算實踐措施

2.1 優化異地就醫結算模式 避免財務風險

優化異地就醫結算模式對提高結算效率有著積極的促進作用，對此可從幾個方面對其優化：首先實行聯網計算模式，就醫地區HIS系統需要將本院藥品、診療項目目錄和國家醫保目錄相匹配，異地就醫人員在異地就醫時只有持有醫保卡就能通過HIS系統前臺獲取該患者所在地區用藥目錄和診療項目，最終計算出完全自理費用、就診總費用、醫保費用、部分自理費用以及費用明細等，這種方式對網絡有較高要求，因此只有條件較好的三甲級醫院運用[2]。

其次IC卡計算模式，參保人員奔赴異地就醫時，參保地醫保經辦機構審核后就可發放記載該名患者醫保信息，就診時由就診醫院根據IC卡信息對此患者進行費用結算，之后再將該名患者就診信息、費用明細記載到IC卡中，由患者帶回參保地醫保經辦機構，可以說這種方式有較高的安全性。

2.2 建立健全信息共享機制 整合報銷系統

建立健全信息共享機制即整合信息系統，借助于各類不同的設施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進行深入的融合，保證機構內的信息流通，經由有關資料的傳送與整合，實現資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價值上升的訴求。例如通過互聯網科技的優勢，把各個地區中的醫療保障資料實行資源共同分享，進一步提升監管成效與服務水準。譬如，經由信息的搜集，創建跨地區就診者的基礎性資料庫，讓定點醫保單位掌握跨地區就診群體的大致狀況，醫保管理部門也能在第一時間熟悉并掌控就診者的診療行為，避免出現各種不良套取醫?？ㄙM用現象。尤其在經濟水平相對發達的借助互聯網信息平臺傳送資料能有效實現信息交互，同時開展跨地區收支核算、審查，進一步優化異地就醫結算系統，促進各個地區就醫結算網絡聯系[3]。

2.3 各地互設醫保經辦機構 提高結算效率

如果想要解決當前異地醫療報銷問題，就需要制定科學合理解決方案。各地互設醫保經辦機構就是一個相對完善的方式，在財政能力比較強大的區域進行聯網管理，并進行區域性合作，然后隨著這種方法的不斷完善和成熟，在參保人員進行異地醫療報銷的相關結算過程中，已經初步建立起異地藥品價目以及相關政策的統一，這樣就能夠使得參保人員進行異地報銷的時候減少一些不必要的經濟損失。目前，高效處理跨地區就診服務監管問題的渠道是跨地域合作管理，主要體現在行政成本相對較低與雙方互贏兩大優勢，應創建協調系統，規定和授權各地的辦理單位對跨地區就診者在醫療保障定點的醫院產生的醫療活動開展管理，而且把這一點計入對醫療保障定點醫院的業績評估參數中。所以，該地區醫保管理部門的職責與權利在于，對于跨地區就診者的就診活動展開督查，醫保管理部門將跨地區合作管理的工作當成法律規定的監管職責，提高結算效率，進一步擴大實施范圍[4]。

3 結語

總之，醫保病人異地就醫結算是當前新醫改的主要目標之一，解決看病難、看病貴以及異地看病結算報銷難等現實社會問題，對緩解社會矛盾有著積極的促進作用。工作人員應不斷優化異地就醫結算模式，建立健全異地結算信息共享機制以及各地互設醫保經辦結構，從而進一步提高結算效率，滿足社會大眾需求。

[1] 盛平，朱勇，劉曉梅.醫保病人異地就醫結算的實踐探討[J].衛生經濟研究，2010（2）：25-27.

[2] 吳根勇.醫療保險異地就醫實時結算的實踐與探索[J].中國科技投資，2013（30）：132-133.

[3] 劉華.推進異地就醫即時結算 提高醫保服務水平[J].經濟師，2013（12）：93-93.

[4] 王衛東.且行且完善——來自六安市異地就醫結算的實踐和思考[J].中國社會保障，2014（8）.

Discussion on the Practice of Long-Distance Medical Care for Patients

Liu Yang
(Information Management Center of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233000,China)

Long distance insurance of primary medical treatment includes insurance personnel relocation,work,and visiting doctor and so on. Drug purchase and visiting doctor out of the insurance area belongs to the crossarea medical behavior. At present,China’s basic medical insurance is administrated and the whole process is cumbersome and complicated. To this,this article put forward the optimization of different settlement patterns from the long-distance medical settlement situation of medicare patients,establish and improve the information sharing mechanism and various medical insurance agency orgnaization establish such as long-distance medical billing practice measures,hope to provide the reference to related working personnel.

insurance;Long-distance medical treatment;Settlement;practice

劉陽,工程師,工程碩士,研究方向:計算機網絡。