人口老齡化背景下職工基本醫療保險制度優化策略

林 森(東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連 116025)

人口老齡化背景下職工基本醫療保險制度優化策略

林 森
(東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連 116025)

隨著我國人口老齡化程度的加深，職工基本醫療保險基金運行的風險在加大，異地就醫存在著明顯的障礙。據此,本文針對醫療保障體系、籌資機制和付費方式、職工基本醫療保險經辦機構的管理與服務等提出了進一步改革與優化的策略。本文認為，建立多層次的醫療保障體系，有助于分散人口老齡化對職工基本醫療保險制度帶來的風險；建立穩定、合理的籌資機制和多元化的付費方式，有助于提升職工基本醫療保險基金的運行效率；應逐步實現醫療保險經辦機構的標準化建設，以精準化的管理手段順應老年參保者的多樣化需求。本文提出三個實施步驟，旨在緩解老年參保者異地就醫的經濟壓力，促進基本醫療保險制度運行更加平穩，最終實現健康老齡化。

人口老齡化；職工基本醫療保險；醫療保障體系；異地就醫

職工基本醫療保險作為國家基本醫療保障體系的重要組成部分，是政府為提供社會福利性基本醫療服務、促進社會經濟發展和維持社會穩定的重要手段。目前，人口老齡化、高齡化態勢已經蔓延到我國部分省份，對職工基本醫療保險制度的可持續發展造成了影響和沖擊。因此，通過一系列舉措優化職工基本醫療保險制度就顯得十分必要和迫切。

一、人口老齡化對職工基本醫療保險制度的影響

人口老齡化對職工基本醫療保險制度的影響主要體現在對職工基本醫療保險基金運行造成的沖擊，以及對老年參保者異地就醫產生的影響等方面。

(一)職工基本醫療保險基金運行壓力增大

截至2015年底，全國60歲及以上人口2.2億人，占總人口的16.1%，其中，65歲及以上人口1.4億人，占總人口的10.5%。預計我國的老齡化峰值將在2052年到來，屆時60歲及以上人口將達到4.9億人。老年人口總體上呈現增長速度快、空巢化加劇、失能老人增多和人口高齡化等特點。近一半的老年人患有高血壓、糖尿病、心臟病、中風及腦血管疾病、關節炎、血脂異常、風濕或類風濕等慢性疾病。

人口老齡化導致職工基本醫療保險參保者年齡結構老化。2015年，職工基本醫療保險退休人數為7 531萬人，占參?？側藬档?6.1%，退休人數同比增加0.5%，在職人數同比減少0.5%。參保者達到法定退休年齡繳納醫療保險年限達到各地規定最低繳費年限后，無需繳費直接享受醫療保險住院、慢性病和門診統籌等多項醫療保險待遇。退休人數快速增長，累積權益支取高速增加，退休人員人均醫療消費遠高于在職參保者。退休人數增加，就醫規模增大，統籌金支出逐年上升，職工基本醫療保險基金面臨的潛在支付風險逐年增加。從2015年職工基本醫療保險基金的運行情況來看，基金收入同比增長13.0%，基金支出同比增長12.5%，基金支出增幅略低于收入增幅0.5%，其中，統籌基金收入同比增長15.8%，統籌基金支出同比增長11.9%，統籌基金收入增幅高于統籌基金支出3.8%，職工基本醫療保險基金當期運行較為平穩。但北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆建設兵團等六個地區的統籌基金累計結余不足6個月的支出。從長遠來看，職工基本醫療保險基金潛伏著嚴重的支付危機，全國多數地區的職工基本醫療保險基金將在2020年前后出現缺口。

(二)異地就醫存在障礙

人口老齡化使勞動力的供給格局發生改變，生育率下降疊加人口老齡化，使得人口紅利的機會窗口即將關閉，高齡老年人口、失能和半失能老年人口、空巢老年人口持續增長。全國職工基本醫療保險約有2 600個統籌區，各地仍然實行屬地管理，地區之間的政策有差異，待遇和支付標準各異，異地就醫費用審核周期長、程序多和支付比低等因素增加了參保者的經濟負擔和時間成本。職工退休后回到原籍或到子女工作地居住，空巢老人、失能和半失能老人患病時多投奔子女，隨之產生了大量的異地就醫難問題。

二、醫療保障體系、籌資機制和付費方式的優化設計

職工基本醫療保險制度的傳統功能定位是分散風險、籌集資金和控制費用。在對職工基本醫療保險制度進行優化時，結合我國人口老齡化速度快、規模大和未富先老的特征，堅持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”的原則?，F階段全民醫保和“保基本”的目標已漸次實現，對制度的優化要凸顯制度公平性，適應參保者的流動性，保證職工基本醫療保險基金的可持續性。建立多層次的醫療保障體系，分散人口老齡化對職工基本醫療保險制度帶來的風險；建立穩定、合理的籌資機制和多元化的付費方式，提升職工基本醫療保險基金的運行效率；促進醫生、患者和保險機構的協同發展，構建三方共贏的和諧局面。

(一)多層次醫療保障體系的優化設計

構建多層次的醫療保障體系，旨在為創造“第二次人口紅利”提供制度性保障?，F階段，我國醫療保障體系的基本構成是以基本醫療保險制度為主體，醫療救助制度兜底，商業保險作為有益補充。

由于我國人口老齡化程度持續提高，老年撫養比不斷攀升，老齡化速度呈現出波狀起伏的變化。對醫療保障體系進行優化設計時，要在合理規劃醫療福利、醫療保險和醫療救助三者關系的基礎上，將生育保險制度并入職工基本醫療保險制度。作為我國社會保障體系對快速老齡化社會內在要求的積極回應，在基本醫療保障體系外建立長期護理保險制度，在職工基本醫療保險制度內建立門診統籌制度、門診大病保險制度，最終實現城鄉一體化的基本醫療保障體系，增強職工基本醫療保險基金的抗風險能力。

(二)資金籌措機制的優化設計

在人口老齡化背景下，通過代際轉移方式分擔退休人員的醫療費用，給職工基本醫療保險基金帶來了赤字風險?，F階段，我國職工基本醫療保險制度已經由外延式發展向內涵式發展轉變，由注重發展規模向注重發展質量轉變。在對資金籌措機制進行優化時，應當以權利和義務對等為出發點，以改善醫療保險籌資與基本醫療服務利用的公平性為落腳點，重點促進職工基本醫療保險制度從注重提高繳費比例向注重提高基金保障績效轉變。

1.設定統籌區域內實際最低繳費年限

我國職工基本醫療保險的統籌層次較低，醫療保險關系轉移的實質是繳費年限的轉移，并沒有將參保者所繳納的統籌基金轉移到新參保的統籌區，這就意味著轉入地要用本地的統籌基金支付轉入參保者退休后的就醫費用，造成了地區間義務和權利的不對等，加大了轉入地職工基本醫療保險基金的支付風險，也增加了當地醫療資源的壓力。設定統籌區域內實際最低繳費年限，既體現參保者義務與權利的對等，又體現了醫療保險籌資的公平性，是對目前不健全的籌資機制的有效彌補。建議在職工基本醫療保險繳費年限的規定中，增加“需要同時達到實際最低繳費年限”的硬性規定。具體的公式為：統籌區域內繳費年限=視同繳費年限+實際繳費年限，并要求達到統籌區域設定的實際最低繳費年限。對統籌區域內實際最低繳費年限的設計，應建立在對統籌基金運行情況及參保者年齡結構精算的基礎上，根據參保者的年齡結構和統籌基金的運行情況對政策適時調整。

2.逐步延遲法定退休年齡

逐步延遲法定退休年齡是將部分低齡老人轉變為勞動力資源，延長生命周期中的生產性時間，縮短消費性時間，提高老年人的勞動參與率。延遲法定退休年齡，一方面，延長了個體生命周期中的工作年限，提升了生命價值的社會供給寬度，增加了人生中創造財富的時間，也增加了勞動力資源的供給；另一方面，通過縮短個體生命周期中領取養老金的時間和退休后的閑暇時間，緩解并適度抵消了人口老齡化進程中人口因素對經濟社會發展的壓力。2010年OECD國家規定男性平均退休年齡為62.9歲，女性平均退休年齡為61.8歲[1]。目前，我國城市人口平均退休年齡只有56.1歲，從人口結構的發展趨勢看，有利于經濟發展的低老年撫養比的“人口紅利期”將于2033年結束。因此，抓住這一戰略機遇期，未雨綢繆，從維護社會公平、減小社會震動的角度出發，盡早對退休制度做出調整。遵循“小步漸進、先女后男、兼顧特殊”的原則，先提高女性的法定退休年齡，逐步縮小女性與男性退休年齡的差距。試點期間充分尊重勞動者的工作意愿，不強制延長退休年齡。同時，客觀估量養老保險、醫療保險、老年福利及相關服務制度的可持續性，以量化指標作為延遲退休年齡、維護代際公平的科學依據[2]。

3.建立終身繳費機制

人口老齡化對職工基本醫療保險資金的來源造成嚴重影響。退休人員占用的統籌基金支出將不斷轉嫁給在職職工和繳費單位，使得代際矛盾激化。在我國，退休人員不繳納醫療保險費的政策是在職工基本醫療保險制度轉型的特殊背景下、為保證制度改革前企業人員就醫權益做出的過渡性政策?，F階段，職工基本醫療保險制度逐步成熟，通過提高繳費比例來緩解職工基本醫療保險基金的運行壓力會加重企業的用工成本，顯然不是“良方”。當前職工基本醫療保險的征繳資源基本枯竭，研究實行退休人員繳費政策是職工基本醫療保險基金“開源”的一個途徑。退休人員繳費的目的是，通過穩定的制度安排共同化解老年人不確定的醫療風險，維護資金的穩定來源，增強共濟能力。政府應組織專家對政策加以論證和測算，同時要著手對《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)進行修訂，使政策出臺有法可依。

總之，職工基本醫療保險制度已經實現由國家到單位的保障制度向國家到社會的保障制度的轉變，傳統的家庭保障也因為少子高齡化與家庭結構小型化而持續削弱。上述三項措施是按照權利義務對等的原則，均衡政府、單位和個人的負擔，規避投機參保風險，建立穩定、相對公平、可承受和可持續的籌資機制。

(三)支付方式的優化設計

由于醫療市場信息不健全、醫患之間信息不對稱，從“需求方”入手很難抑制醫療費用的快速增長，從控制“供給方”入手控制醫療費用增長是國際社會的一個共同趨勢。在建立合理的醫療價格體系的基礎上，改變醫療保險被動付費的地位，推進醫療服務市場化機制與醫療保險預付方式的結合，建立多層次、復合型的付費方式是職工基本醫療保險支付方式的優化之道。

1.構建更加合理的醫療價格體系

基本醫療保險制度對醫療服務行為的控制通過市場機制來實現。一直以來，醫療保險制度改革對醫療機構和醫生行為的引導，以及壓低醫療服務價格的做法，對費用控制的效果并不明顯。其癥結在于，現有醫療服務價格體系扭曲，導致職工基本醫療保險制度所采用的補償機制扭曲。支付方式的改革應建立在一個科學合理的價格體系之上，當務之急是對整個醫療服務價格體系進行重新設計。通過實施醫療保險預付費制度，將醫療服務供求雙方的失衡關系轉變為對等關系，將醫療服務的醫患博弈機制轉換為醫保博弈機制[3]。采用醫療保險的利益導向機制與調節手段(比如，建立談判機制、運用經濟杠桿的作用等)，依靠市場機制來發揮調節作用。建立合理的價格體系，不僅包括藥品定價問題，還涉及醫療衛生服務價格問題。特別是新醫改倡導取消醫院藥品加成后，醫生診療費用偏低等諸多問題沒有得到及時解決。在優化職工基本醫療保險支付方式時，要從實際情況出發，有步驟、有目標地實現醫療價格的合理調整和理性回歸[4]。

2.建立職工基本醫療保險談判機制

面對人口老齡化背景下職工基本醫療保險基金支出剛性上漲的趨勢，現行的費用支付方式對患者個人控制醫療費用的約束力較小，對醫療機構節約醫療費用、合理診療的激勵措施不足。人口老齡化顯著增加了居民的醫療需求，“未富先老”是我國在進行付費方式改革時面臨的獨特國情。雖然國內部分城市開展了先期探索，但新供方付費模式的運用缺乏專業性，醫療保險機構與醫療機構之間的談判機制尚未建立，公共契約模式的制度化依然任重道遠。應當建立醫療保險談判機制，發揮醫療保險的團購優勢，通過談判將結算方式合理化、科學化，提升職工基本醫療保險基金的使用效率。談判的目的是在兼顧醫療保險機構、醫療機構訴求的基礎上，激發醫療機構主動參與醫療保險費用及風險控制的積極性，實現兩者之間的良性互動。談判內容從“少”到“多”，由對結算模式的談判，逐步擴大到診療方式、藥品定價等方面的談判；談判范圍從“小”到“大”，由對定點醫療機構的談判，逐步擴展到對定點藥店、藥品生產企業等多方面的談判；談判成果的運用由“內”到“外”，即從本統籌區域推廣到異地就醫聯網或簽訂協議的城市[5]。通過試點積累經驗，不斷提高醫保經辦機構的話語權和社會認可度，保證職工基本醫療保險基金的合理支付。

3.建立復合型的基本醫療保險付費方式

職工基本醫療保險付費方式不僅是一種醫療消耗的補償手段，而且是有效控制醫療費用，保障患者衛生服務需求，正確引導供需雙方行為，抑制道德風險的關鍵[6]。我國職工基本醫療保險的付費方式主要有五種，即按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按總額預付和按病種付費[7]?，F階段，在頂層設計層面正在推動付費方式從分散付費向集中付費轉變。行政部門對付費方式的研究也正在從側重付費方式的合法性向側重付費方式的合理性轉變。促使復合型付費方式與新醫改的要求相適應，也是與現行的衛生服務和管理能力相匹配。在改革過程中，要兼顧供給與需求，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制費用與保障基本醫療服務、公平與效率等有機結合起來[8]。

復合型付費方式試圖在費用控制、服務效率和醫療質量三者之間尋求一個平衡點，并遵循六項原則。針對性原則是根據具體情況和經濟發展的需要，結合醫療衛生體制改革方向進行設計；科學性原則是使付費方式與醫療服務項目相適應，盡可能實現標準化、規范化和公開化；平穩性原則是指要盡量保持付費規則一致，不能頻繁改變；制度性原則是要同步規范醫院的財政預算體制，規范藥品市場和醫院的采購行為，推動衛生主管部門轉變職能；多樣性原則是以按病種付費為主，從診斷容易明確、診療方法相對穩定的病種開始試行，對門診費用、慢性病費用等采取不同的付費方式；精準性原則是要推進醫院的信息化建設，實現費用支付的網絡化，使醫療保險機構能夠全程監督并獲得最準確的數據。同時，要推進診療標準的規范化，實現疾病的分類管理，以利于醫療保險機構準確計算平均醫療費用，對診療標準進行細化、修訂和完善。

三、職工基本醫療保險經辦機構的優化設計

人口預期壽命的延長使高齡人口數量增加，未來一個時期，職工基本醫療保險經辦機構能力建設的主要任務是，在普惠性的基礎上適應人員的流動性。職工基本醫療保險經辦機構要從講求擴面向提升經辦機構的服務質量轉變，既要保證職工基本醫療保險基金安全，又要保障退休職工的就醫權益。在管理層面，應該由注重出臺政策措施向穩定政策轉變，由人人享有基本醫療保險向人人公平享有基本醫療保險轉變；由“摸著石頭過河”式的分散決策和自愿參保向依法推進、依法參保轉變。逐步實現醫療保險經辦機構的標準化建設，以精確管理為手段，適應老年參保者的多樣化需求。

(一)管理與服務的優化設計

在人口老齡化背景下，要求職工基本醫療保險經辦機構的服務方式向便捷化、信息化、專業化轉變，要求醫療保險經辦機構在醫生、患者和保險機構的三方關系中總控全局，保障和協調各方的利益。

1.建立多元便捷的服務方式

職工基本醫療保險制度內老年參保者數量增加，經辦機構要滿足老年參保者就近咨詢政策和辦理業務的需要。服務方式由直接單一的現場辦公逐步向多元化的方式轉變；由“單位圍著窗口轉”向“窗口圍繞群眾轉”轉變。優化業務流程，將常規性業務下移至基層社區服務平臺，方便參保者就近辦理業務。特別是隨著微信、社交平臺和“互聯網+”等技術的興起，通過社交網絡平臺進行產品推送或品牌宣傳成為一種逐漸被人們接納的方式。通過開發APP，建立“互聯網+醫?！钡慕涋k模式，方便市民通過移動終端及時了解醫保政策、查閱經辦流程、反饋民情民意、查詢個人繳費和進行賬戶劃撥等。

2.實施數據和檔案資料的數字化管理

職工基本醫療保險經辦機構的工作人員在處理參保業務、醫療保險轉移接續業務和異地就醫醫療費用審核的過程中會面對大量的紙質單據，對這些業務檔案的保存與調取不但占用大量空間，也耗費了許多人力物力。實現業務檔案數字化，既有利于通過網絡實現數據共享，提高辦理速度和精準度，又有利于加強內部控制的規范化管理，踐行社會保障“記錄一生、保障一生、服務一生”的目標。

3.進一步提升經辦機構工作人員的專業化水平

提升工作人員的專業化水平，使其由政策的主要實施者逐步轉變為政策改進的驅動者和新政策的推動者。應引進專業精算人員對職工基本醫療保險基金的承載力進行精算分析，為經辦機構與定點醫療機構談判提供數據支持。引進具有經濟學、公共管理學學科背景的人員，結合職工基本醫療保險基金的運行情況改進結算方法、優化支付方式。引進具有豐富臨床經驗的醫護人員，引導定點醫療機構由多開藥、多做檢查和提供過度醫療服務等方式獲取收益的粗放式經營向主動控制成本、加強預防保健和提高醫療服務水平的集約式經營轉變。引進具有財政、會計等學科背景的專業人員，提升職工基本醫療保險基金預算和決算的科學化水平。

(二)信息管理方式的優化設計

職工基本醫療保險經辦機構擁有的數據量呈幾何倍數增長。在龐大的數據庫中，既有參保者的基礎數據，又有患者就醫診斷、就診機構和醫療費用明細等隱私性較強的數據，還有定點醫療機構就診率和次均住院費用、轉診率和藥占比等較為專業的數據。對職工基本醫療保險參保者的年齡結構、次均住院費用和統籌基金收支等數據的深入挖掘，找出職工基本醫療保險基金運行的風險點，既可以對現行政策進行評估，又可以對職工基本醫療保險基金的短期收支情況和長期發展狀況做出預判。通過對數據庫中的醫療數據進行甄別，與同級城市的對比分析，可以從多角度驗證系統中的數據是否全面、可信。利用智能技術對冗雜的職工基本醫療保險基金運行數據進行深層次挖掘，使其呈現更直觀和可視的結果，有利于提高監管的科學化水平和決策的準確性。

1.通過技術手段增強數據保存的安全性

海量數據在提升職工基本醫療保險經辦管理科學化水平的同時，在應用性、安全性方面對經辦機構提出了更高的要求，這是由于存儲大量數據增加了參保者隱私泄露的風險。我國對于一些敏感數據的所有權和使用權并沒有給出清晰的界定，海量數據對職工基本醫療保險經辦機構現有的存儲和安防措施提出了嚴峻的挑戰。一旦安全關口沒有把好，就會給黑客發起攻擊提供機會，對國家和參保者的信息安全造成損害。

2.基于大數據提高政策制定的精準性

數據是輿情監督的依據，政府部門正在逐步實現從信息公開向數據公開的轉變，有助于專家學者運用實證方法對政策實施的績效做出評價。利用數據進行決策、管理、創新，以及論證政策調整的合理性。對參保者年齡結構和就醫規律的合理測算，有助于提升行政管理部門決策和風險防范的能力。利用數據挖掘技術，對定點醫療機構次均住院費用、藥費和藥占比等數據的收集、存儲與分析，有助于科學評估費用支付方式是否合理，從而實現精準付費。特別是在探索DRGs(按疾病類型分組診療)的付費過程中，對醫療信息的挖掘能夠消除“信息孤島”，促進地區之間、醫院之間和醫護人員之間信息資源共享，驅動循證醫學的發展。運用大樣本尋找最佳臨床證據、醫療服務的專業能力和尊重患者個人意愿三位一體的臨床醫療決策，不斷對DRGs方法進行修改完善，有利于提高DRGs的醫療效用和經濟效用。

3.充分利用信息技術提高監管手段的智能化水平

建設智能監管平臺，利用信息技術對定點醫療機構上傳的醫療費用明細數據進行智能審核，從海量數據中篩查出疑似違規行為，使監管工作由事后費用審核轉變為全程質量控制，實現“事前提示”、“事中監控預警”和“事后責任追溯”三位一體的監管方式。在保證定點醫療機構上傳數據完整、規范的前提下，利用信息化手段在智能審核系統中加載合理用藥系統、醫師床位系統、診療標準知識庫和費用控制數據等模塊，對參保者的每次刷卡記錄和醫師的每張處方進行實時核查，一旦出現“大處方”、過度檢查、不合理用藥、將醫療保險不予支付的費用納入支付范疇和維護目錄編碼錯誤等違規情況，智能審核系統將第一時間發出警示，監管人員及時向醫院反饋，查實存在違規情況后進行處理。開發智能監管平臺，不但可以提高監管效率，也有利于遏制過度醫療和惡意套取保險基金等行為，維護職工基本醫療保險基金的安全。

(三)職工基本醫療保險基金管理優化設計

作為準公共產品，醫療保險遵循大數法則，由全體參保者共同分擔患者的就醫壓力。醫療保險作為社會保障體系的重要組成部分，可以防范老年人的醫療支出風險，緩解健康風險對家庭和社會的沖擊[9]，特別是對體能逐漸下降的老年人來說，醫療保險可以在一定程度上防止其因病致貧。為保證職工基本醫療保險基金的可持續發展，應當對職工基本醫療保險基金的管理進行優化設計。

1.逐步擴大基本醫療保險的覆蓋面

我國的基本醫療保險只實現了制度全覆蓋，但未實現人員全覆蓋。職工基本醫療保險制度僅在有限的勞動人口中分散了老齡化風險，是其應對人口老齡化問題能力差的癥結所在。從分散老齡化風險的角度出發，建議修改《社會保險法》，將從事經濟活動的所有人強制納入職工基本醫療保險范圍。在現行的《社會保險法》中并沒有對無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制人員，以及靈活就業人員參加職工基本醫療保險做出強制規定。部分城市仍允許這部分人自愿選擇參加職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。導致有些人不參加，或參加繳費額度少的城鎮居民基本醫療保險，還有些人是在生病需要住院治療時才參保。鑒于我國存在著城鄉二元結構的問題，職工基本醫療保險可以先覆蓋包括自雇者和進城務工人員在內的全體城鎮經濟活動人口，隨著城鄉統籌協調發展水平的不斷提高，再將保障范圍覆蓋到全體經濟活動人口。

2.通過統籌設計弱化個人賬戶的功能

設置個人賬戶的目的是在彰顯個人責任的同時，將一部分資金積累起來為年老和疾病做儲備，體現其積累功能和抗風險功能。2009年，我國參加職工基本醫療保險的退休職工人數為5 527萬人，2014年參加職工基本醫療保險的退休職工人數達7 255萬人，5年間參加職工基本醫療保險的退休職工增加了1 728萬人，增加了近1/3[10]。個人賬戶規模逐年增大，但抗擊風險的功能卻并未顯現。截至2014年底，個人賬戶積累達3 913億元。個人賬戶基金積累削弱了統籌基金代際轉移的能力，使統籌基金的支付能力下降。由于監管不到位，信息不對稱，年輕人用個人賬戶的錢買了日常生活用品，退休職工個人賬戶被住院門診消耗一空。考慮到老齡化在時間上具有分階段和累進的性質，應當對職工基本醫療保險“統帳結合”模式進行再設計，通過門診統籌，弱化個人賬戶的功能。

3.建立職工基本醫療保險儲備金

職工基本醫療保險基金在積累過程中因貶值導致的基金損失在同步擴大，應當將壽險精算與非壽險精算結合起來建立適度的醫療保險儲備金，以應對人口老齡化和職工基本醫療保險基金貶值的不利影響。2016年，國務院第122次常務會議審議通過《全國社會保障基金條例》。條例規定，全國社會保障基金是國家社會保障儲備基金，由全國社會保障基金理事會管理運營，由中央財政預算撥款、國有資本劃轉、基金投資收益和以國務院批準的其他方式籌集的資金構成，用于人口老齡化高峰時期的養老保險等社會保障支出的補充、調劑。醫療保險儲備金在我國人口老齡化高峰時期的養老和醫療保障支出方面，充分發揮社會保障制度“壓艙石”的作用。

加強職工基本醫療保險基金的預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，切實提高基金預算執行的有效性，提高基金的使用效率。在預算執行過程完成之后，應當對基礎數據進行分析評定，建立和完善基金預警監督信息系統，為科學決策提供依據。

四、職工基本醫療保險制度優化的實施步驟

結合人口老齡化進程，建議分三步對職工基本醫療保險制度進行優化。第一步，搭建異地就醫結算平臺，實現退休人員異地就醫聯網結算，適應老年參保者的流動性(2016—2017年)；第二步，推進醫養結合，探索建立長期護理保險，保證基金的可持續性(2017—2020年)；第三步，整合基本醫療保險制度，實現健康老齡化(2020—2025年)。

(一)實現退休人員異地就醫聯網結算

搭建異地就醫結算平臺，是人口老齡化提出的緊迫要求。異地就醫聯網結算不但需要國家層面擔負責任、做好頂層設計，更需要各地在實施過程中建立聯動協查機制，謹慎與商業保險公司合作，確?；鸢踩\行?，F階段，已有27個省份建立省內異地就醫結算平臺，其中，22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算。部分省份通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，開展跨省異地就醫結算的先期探索。

各級醫療保險經辦機構應按照國家電子政務建設和信息惠民工程建設要求，建立完善省級異地就醫費用結算平臺，統一信息系統接口、操作流程、數據庫標準和信息傳輸規則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等標準的應用，2016年底基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院費用即時結算工作。建立國家異地就醫費用結算平臺，與各地醫療保險業務管理系統數據端口對接，進行數據交換，最終實現全國異地就醫結算數據實時傳輸，到2017年，實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

(二)建立醫養結合的老年照護制度

我國家庭規模趨于小型化，空巢和獨居老人目前已接近1億人，預計2030年，空巢和獨居老人人口數量將增加至2億人左右。隨著第一代獨生子女的父母步入老年，空巢老人的養護難問題日益凸顯，傳統的家庭護理方式很難實現。一對青年夫妻無論從時間、精力還是經濟承受能力都難以承擔雙方父母、祖父母等數位老人的照顧贍養任務。我國的福利文化強調集體主義、國家中心主義，儒家文化孝悌為先，政府主導的社會保障通常被認為是對家庭保障不足的彌補。人們的心理意識首先認同的是家庭成員之間的互相保障，之后才是超越家庭之上的社會保障。探索建立老年照護制度，既可以化解經濟風險，帶動、促進“銀發市場”的開發和建設，又有利于節約醫療保險基金，促進社會保障體系在險種布局上更趨合理、臻于完善。

(三)最終實現健康老齡化

“健康老齡化”的核心理念是以生命歷程視角看待健康，即在人生各個階段，重視對老年人健康長壽和生活質量產生影響的各種因素，預防和減少危險因素，推進和增加保障因素。在實現我國健康老齡化的進程中，降低參保者的發病率和失能發生率，保障其步入晚年后的身心健康和生活質量。在實現健康老齡化的過程中，患者要求少花錢、看好病，醫生希望勞動價值得到應有的補償，這兩者利益的平衡點是醫生通過提供優質服務，實現與患者的合作。在平衡各方利益的過程中，醫療保險講求政策績效，要花好錢，辦好事。醫療保險與定點醫療機構的利益平衡點是依托服務協議，對醫療費用進行管控?；颊吲c醫療保險的利益平衡點是實現基本醫療保障。醫療保險基金和醫療資源的有限性與群眾對醫療保健需求的無限性之間的矛盾始終是貫穿醫療過程的主要矛盾。人們對醫療保險承擔義務與享受待遇存在主觀差異，希望承擔較少的繳費義務而獲取最優的醫療保險待遇。醫院、患者與醫療保險機構的和諧關系構建要秉承公平性、和諧性、需求性、限制性、高效性和階段性的基本原則。以醫療為根本，解決看病難問題，是醫療衛生事業發展的關鍵支撐；充分發揮醫療保險的基礎性作用，解決看病問題，為醫藥和醫療事業的發展拓展廣闊的空間；解決看病貴，藥品的質量安全問題，是醫療衛生事業發展的重要保障。只有三方互相尊重、互相信任，才能使參保者的合理需求獲得滿足，參保者的就醫問題得到有效解決，最終在制度優化的同時，促進我國健康老齡化目標的最終實現。

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(責任編輯：鄧 菁)

2016-12-09

國家自然科學基金項目“新型城鎮化的空間效應與區域政策工具組合創新”(41571121)；遼寧省教育廳人文社會科學研究項目“社會治理視域下遼寧城鄉社區服務類社會組織發展研究”(W2014203)

林 森(1981-)，女，遼寧錦州人，博士研究生，主要從事社會保障研究。E-mail: 42194801@qq.com

F842.6

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1008-4096(2017)02-0053-07