全民醫保要從形式普惠走向實質公平

王紅宇 尹 國

（吉林大學第一醫院，吉林長春 130000）

全民醫保要從形式普惠走向實質公平

王紅宇 尹 國

（吉林大學第一醫院，吉林長春 130000）

在今天，“公平”、“全面”已經成為實施醫保的重要指向。但是，因醫保最初制定的傾向化，即由點到面、由小到大的傾向，使得這種政策在實際落實中難免帶有某種偏重化色彩，這就與醫保落實原則相悖。這種悖論性主要體現在兩個層面：一是城與鄉的對立，二是城與城的分化。該文旨在從醫保公平的阻礙因素出發，探索如何實現醫保的實質公平。

全民醫保；形式普惠；實質公平

如果將醫保制度看成是人們身體健康的“保護塔”，那么這座塔的構成一共有三部分，最基層的部分為居民醫保，其重點保護對象為持有本地戶籍，具備在本地長期居住資格的城鎮居民。位于這座塔中間位置的為職工醫保，其施行主體為職工所屬企業，由企業為其支付醫保費用，擔當起保護其身體健康的重要“衛士”。處于塔頂的部分，即是指新農合，這部分醫保的重點保護對象即是新形勢下農民的健康。可以說，這三部分醫保共同構成了我國醫療的和諧局面。但是，這三種醫保在實際落實過程中經常會因為各種問題，出現保障程度不一的局面，這對醫保的“公平”原則而言，實屬一大難題。

1 阻礙公平的因素

1.1 城鄉對立

（1）籌資與保障

不同的階段，社會各層級進步的程度也不一樣，進而形成的醫保進步局面也大相徑庭。據數據統計，在07年至13年短短6年間，醫療“保護塔”的基層力量增長趨勢十分喜人，且于13年已經成功邁過了2.96億人的大關，超越了職工參保力量，真正成為“保護塔”的第一力量。相較于這種喜人的增勢，新農合隊伍的力量增長幅度就顯得過于慘淡，不僅在原有參保基數上遠低于其余二者，新進增長的參保人數也處于總增勢最末地位。由此可見，發展力量已經成為醫保落實的重要標桿，且其本身的社會失衡性已經成為醫保公平的重要阻攔。

在這種力量增長的失衡性背后，我們還應該看到這三者于醫保的實際支出關系恰與其力量增長趨勢成正比。這即是說，位于“保護塔”塔頂部分者，雖然醫保力量最弱，但其實際支出卻最少，處于塔中和塔基者，雖然力量強大，但對于“保護”付出的經濟支付卻是最多的。同時，數據還顯示，這三者于醫保的經濟付出還呈現出一種微妙的關系，即：塔基+塔中＞塔頂，塔頂+塔基＜塔中。可見，“公平”于醫保落實而言，仍存在階層、地域、經濟等的阻礙[1]。

與保護塔兩端的城鄉醫保相比，處于塔中的職工醫保因其自身形式的自由性，使其在籌資時具備形勢靈活、參與強制等的特點，這就形成了其受醫保程度較高的局面。在這種高籌資的對比下，城鄉籌資的形式就顯得過于固化，這不利于二者醫保實力的提升。至此，保護塔的各層格局已經顯示出某種傾向化，雖然國家已經在盡力尋找平衡各層級力量的有效途徑，使得醫保的二元對立局面得到相應緩和，但不得不說，這種緩和在醫保的整體進步中仍顯微薄。例如：雖然國家對城鄉醫保一視同仁，用同樣的標準去衡量二者。但是，部分政府在實際落實時，經常無法將這些標準完全落實，出現城＞鄉的現象，這就在籌資層面上顯現出了某種不公平。

（2）分配與利用

關于這部分的公平阻礙因素主要可以分為以下三點：

第一是收支失衡。這主要體現在新農合醫保層面上。自2007年至今的數據顯示，醫保中有很大一部分資金被用來保障人們的個人健康，這也就是說，醫保籌資的便捷性和高效性，大大減輕了人們維護個人健康的經濟負擔。在這種便捷性和實惠性的影響下，無論是城市，還是新農合，醫保的支出比例都在不斷攀升。但是，在這種支出總上升的驅使下，還隱藏著某種差異，即鄉＞城。且，據縱向分析，新農合的這種高支出與其實際籌資能力并未形成相應的對照關系，甚至出現了收大于支的現象，這就形成了分配與利用不對等局面[2]。

第二是占比差異。這里占比的主客體分別為“保護塔”整體和各級塔層。隨著醫保推行時間的演變，其推行力量也逐年增加。在這種大增長環境下，群眾對已享受的或者即將享受的醫療服務始終抱有一種高的期望，這在城鄉醫保中皆有顯現。據數據分析，醫保占比逐漸呈現出這樣一種關系。這種不等式關系自2008年開始就逐漸顯露出某種向等式關系靠攏的趨勢。這就證明，“公平”已經開始實質化。

第三是服務差異。因為經濟等的影響，使得農村醫保在實際落實時，經常會遇見資源不足等現象，這就嚴重阻礙了農民享受醫保的便捷性和及時性，使得醫保出現了服務差異。

1.2 屬地化管理

在舊制度中，醫保的管理具有一種地域化色彩，這種色彩的形成主要是因為戶籍限制。在這種限制下，醫保管理被人為“割據”，這就嚴重阻礙了民眾在享受醫保時的自由性和公平性。可喜的是，這種限制已于16年被打破，國家適時借助了網絡優勢，消除了醫保享受的行政和戶籍阻礙，為民眾異地、自由享受醫保提供了保障。但是，這種依托網絡的享受形式卻嚴重阻礙了醫保的安全性。這對醫保公平而言，也是一大間接威脅。

2 實質公平的實現路徑

2.1 “城+鄉”一體化管理

關于這部分的具體實施，我們可以參照重慶市的做法：

第一，制度整合。在進行此項工作時，政府要發揮好決策、帶頭、規范等的作用，將城鄉醫保統一歸置在同一標準下，采取一致的管理制度，從行政根源上解決醫保的城鄉差異，為居民選擇醫保接受形式和接受內容的自由性保駕護航，實現選擇公平。

第二，管理一體化。在舊制度下，不同的區縣分管著不同的醫保層級，這就形成了醫保落實受到所屬區縣行政效率和行政實力影響的局面，人為產生醫保的差異性。因此，在新形勢下，政府就要追根溯源，從源頭處解決這種差異，將醫保的管理權統一歸置在同一部門下。

第三，政策“活”起來。因為經濟的失衡性，使得醫保落實也存在城鄉失衡。在不能改變經濟失衡的局面下，政府可以適時降低農村醫保的“報銷線”，從報銷費用上實現醫保公平。

第四，制度轉接。這主要是針對部分流動群體，因其戶籍、住所等具有流動性特點，難以實現醫保享受的定時和定點。因此，為了維護這部分人的醫保公平，政府就要在城鄉之間構架起制度橋梁，實現醫保的異地轉接[3]。

2.2 區域統籌

為了便于實現醫保的整體公平，政府可以將其劃分為不同的小區域，先實現小處公平，再連點成線，最終實現整體公平。想實現小處公平，政府就要努力做到以下幾點：

第一，優化制度。對于實現小處公平，政府先要保證制度的適用性和先進性。確保由政策到辦理的一系列流程皆有制度保駕護航，進而在醫保的總管理局面下，促進人們享受醫保的自由化、及時化和高效化。

第二，統一管理。在實現醫保報銷的層級化之后，政府還應該對民眾就醫實情進行評估，將一些就醫程度輕的參保民眾適時分配至其余等級機構，實現就醫的分散化，不僅減輕了大醫院的負擔，還保證了醫保落實的高效性[4]。

第三，信息管理。不同區縣落實醫保的能力和效率之所以會存在差異，是因為其醫療資源及經驗豐富程度不同。這就表明，政府搭建兼具參保人信息、施醫技巧等的信息平臺勢在必行。

第四，指標分擔。對于實際支出大于預算的地區，政府要適時加重醫保支出比例，保障醫保能夠惠及每一位當地民眾。對于收大于支的地區，政府要將將節省下來的資金用于存儲或者分配至醫療困難之地，確保資金使用的公平性。

2.3 服務公平

在舊模式中，人們享受醫保往往要經過眾多流程及手續，這種低效服務嚴重損害了民眾享受醫保的幸福感。因此，政府一定要簡化流程，實現新型管理。

第一，“五險”統辦。為保障民眾享受醫保的幸福感，政府首要精簡機構，將醫保的管理主體由多變一，實現辦理場地的唯一化。

第二，“五險”統征。為了節省民眾辦理醫保的時間和精力，促進服務的公平，政府還應該將辦理統一化，無論是登記還是繳費，都要實現場地、標準的統一化。

第三，平臺建設。這就要求各級管理主體借助網絡優勢，將自己所管地區的醫保信息上傳至某一特定區域，形成信息總體，為民眾查詢、醫保管理提供便捷高效的路徑。

3 結束語

如果將醫療保障看作一株大樹，那么經濟就是這株大樹的命脈，起著供給營養、支撐主體的作用。由此可見，經濟對醫保的基礎作用不可取代。但是，這種基礎地位帶給人們的不僅是健康質量提升，更有醫保享受的地域化傾向，這就與醫保施行的公平原則相悖，嚴重影響了民眾享受醫保的幸福感。因此，政府探尋公平落實的有效道路就十分必要。

[1] 鄭功成.全民醫保要從形式普惠走向實質公平[J].中國醫療保險，2015（3）：7-7.

[2] 袁濤，仇雨臨.從形式公平到實質公平：居民醫保城鄉統籌驅動路徑反思[J].社會保障研究，2016（1）：55-60.

[3] 朱虹，劉蘭茹，宋安琪，等.全民醫保新常態發展形勢下的醫保制度公平性研究[J].中國衛生事業管理，2016，33（7）：512-514.

[4] 馬超，顧海，孫徐輝.醫保統籌模式對城鄉居民醫療服務利用和健康實質公平的影響—基于機會平等理論的分析[J].公共管理學報，2017（2）：97-109.

Universal Health Insurance Will go from form to Substantive Justice

Wang Hongyu Yin Guo
（The first hospital of jilin university，Changchun Jilin 130000，China）

Today，“fairness”and“comprehensive”have become important points for implementing health insurance.However，due to the tendency of health initially set，namely，from small to large，makes the hard to avoid in practical implementation of this policy has some lay particular stress on color，it and health care to carry out the principle. This paradox is mainly manifested in two aspects：one is the confrontation between the city and the township，and the second is the differentiation of the city and the city. This paper aims to explore how to realize the substantive fairness of health insurance from the obstacles of health care fairness.

universal health care；form pratt & whitney；substantive justice

王紅宇，本科，工程師，研究方向：中國醫療保險。尹 國，本科，副主任，研究方向：中國醫療保險。