NT—proBNP與急診PCI術中無復流的相關性研究

李靜靜　李蓓蓓　李臣文

【摘要】 目的：研究血漿N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）與急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術中無復流現象的相關性。方法：選擇2014年1月-2015年12月筆者所在醫院急救中心住院治療的急性心肌梗死患者200例，年齡40～78歲，符合納入條件者共132例，平均年齡63.7歲。所有患者術前均服用阿司匹林、氯吡咯雷負荷量。均在癥狀發生12 h內行PCI，處理血管均無殘余狹窄。冠脈造影術前抽取靜脈血，立即行NT-proBNP、白介素（IL-6）數值檢測。根據冠脈造影術中TIMI血流分級分為無復流組和血流正常組，術后TIMI血流0～2級患者為無復流組，TIMI血流3級患者為血流正常組。比較兩組間術前NT-proBNP、IL-6數值有無統計學差異。用Logistic回歸分析評價NT-proBNP對記性心肌梗死（AMI）患者急診PCI術中無復流的預測價值。結果：無復流組NT-proBNP水平明顯高于血流正常組（P<0.01）。無復流組IL-6明顯高于血流正常組（P<0.01）。入院NT-proBNP>1247.50 ng/L是急性心肌梗死患者急診PCI術中無復流的獨立危險因素，其敏感性90.0%，特異性79.5%。結論：急性心肌梗死患者急診PCI術中無復流發生率與NT-proBNP、IL-6水平呈正相關。

【關鍵詞】 NT-proBNP； 無復流； IL-6

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）05-0007-03

The Correlation between NT-proBNP and No-reflow in Patients Undergoing Emergent Percutaneous Coronary Intervention/LI Jing-jing，LI Bei-bei，LI Chen-wen.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（5）：7-9

【Abstract】 Objective：To study the correlation between NT-proBNP and the no-reflow phenomenon in the emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：NT-proBNP and IL-6 were obtained from 200 hospitalized patients with acute myocardial infarction from January 2014 to December 2015 in our emergency center，age between 40 and 78 years old.A total of 132 patients met the inclusion conditions with an average age of 63.7 years.All patients took Aspirin and Clopidogrel loading dose before treatment，and adept PCI within 12 hours occuring acute myocardial infarction（AMI） symptoms，with the coronary arteries no residual stenosis after PCI.Took 2 ml venous blood before PCI and detected NT-proBNP，interleukin-6（IL-6） immediately.According to coronary angiography TIMI flow classification the patients were divided into no-reflow group and normal blood flow group，patients with postoperative TIMI flow 0-2 levels as no-reflow group，TIMI flow grade 3 patients as normal blood flow group.The differences between the two groups of NT-proBNP，IL-6 were compared using t-test.To evaluate the predictive value of NT-proBNP in no-reflow phenomenon within emergency PCI using Logistic regression analysis.Result：The NT-proBNP level of no-reflow group was obviously higher than that of normal blood flow group（P<0.01）.The IL-6 level of no-reflow group was obviously higher than that of normal blood flow group（P<0.01）.NT-proBNP>1247.50 ng/L was the independent risk factor for no-reflow in the patients with AMI in emergency PCI，with the sensitivity 90.0%，specificity of 79.5%.Conclusion： No-reflow is positively correlated with NT-proBNP level and IL-6 level in the emergency PCI in patients with AMI.

【Key words】 NT-proBNP； No-reflow； IL-6

First-authors address：Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weifang 261041，China

冠脈介入術后無復流是PCI術常見的并發癥，在經皮腔內冠狀動脈成形術和支架植入術中發生率為3%～14%，急診直接PCI中無復流的發生率更高，達10%～30%[1]。一旦出現，不僅不能開通閉塞血管，而且對原本缺血壞死的心肌是又一次的重大打擊，相當于再次的心肌梗死，患者出現惡性心律失常、心搏驟停的機率非常大，嚴重影響急性心肌梗死患者生存率，對術者和患者及其家屬來說都是不愿意接受的。已有研究人員嘗試尋找能預測急診PCI術中無復流的方法，如是否長期服用他汀、病理性Q波導聯數、室壁運動積分、PCI術前梗死相關動脈血流分級和缺乏梗死前心絞痛等[2]，目前尚未證實哪種檢測方法與無復流有明確相關性。NT-proBNP是臨床常用的協助診斷心力衰竭的指標，測量方法簡單迅速，本研究旨在探討NT-proBNP能否成為準確預測急診PCI術后無復流發生率的相關性指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年12月筆者所在醫院急救中心住院治療的急性心肌梗死患者，納入研究者132例，年齡40～78歲，平均63.7歲。急性心肌梗死（AMI）診斷標準：符合WHO標準，即持續典型的胸痛30 min以上，典型心電圖動態變化，心肌酶明顯升高或動態變化。具有以上任何兩項即確診。

入選標準：癥狀發生時間至接受手術時間小于等于12 h。

排除標準：合并嚴重周圍血管病變、嚴重感染性疾病、風濕性疾病患者，嚴重肝、腎功能損害，凝血功能異常的患者，近1周服用調脂藥物的患者，1個月內曾發生過急性心肌梗死或接受過冠脈支架植入術，冠脈旁路移植病史，24 h內接受過溶栓治療。

1.2 方法

所有患者術前長期服用阿司匹林及波立維或負荷量拜阿司匹靈300 mg、波立維600 mg，穿刺成功后靜脈給予普通肝素2500 U，經冠狀動脈造影證實主要的3支冠狀動脈或左主干至少1支狹窄≥75%，并行急診PTCA開通罪犯相關血管。均在接診90 min內完成罪犯血管開通。

所有患者于入院后未服用治療藥物前立即從周圍靜脈中留取血樣2 ml測定血清NT-proBNP、IL-6數值，于0.5 h內送檢急查。檢測儀器采用羅氏醫學儀器有限公司所提供的全自動電子化學冷光分析檢測試劑。

手術采用Judkin法，穿刺右橈動脈或右股動脈，置入5-8F動脈鞘管（擾動脈：泰爾茂，日本；股動脈：Cordis，美國），用GE Innova2100-IQ心血管造影系統常規多角度投射及PCI治療。狹窄程度用定量冠狀動脈造影分析系統（QCA）測量。血管干預前經指引導管注入肝素總量至100 U/kg，每延長1 h追加1500 U。僅處理梗死相關動脈。數據資料中的支架直徑指罪犯血管中置入的最粗支架直徑。由兩名技師判斷TIMI血流分級，TIMI血流0～2級且處理血管無殘余狹窄，為無復流，TIMI血流3級為正常血流。

1.3 統計學處理

所得數據采用SPSS 23.0統計軟件包處理，二分類資料的比較采用字2檢驗，等級資料的比較采用wilcoxon秩和檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）或者中位數和四分位數間距的形式表示，在服從正態分布情況下，采用兩獨立樣本的t檢驗，若不從正態分布采用兩wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。以NT-proBNP和IL-6進行診斷性分析，確定最佳界值。

2 結果

2.1 分組及臨床資料比較

根據是否發生無復流將患者分為兩組，兩組間臨床資料比較，見表1。無復流組NT-proBNP水平明顯高于血流正常組（P<0.01）。無復流組IL-6數值明顯高于血流正常組（P<0.01），見表2。

2.2 Logistic回歸分析結果

NT-proBNP和IL-6均為無復流的獨立危險因子，見表3。回歸系數和標準誤為0，可能與樣本量小有關，或者有特異值所致。ROC曲線示NT-proBNP=1247.50 ng/L時診斷效果最好，其敏感性90.0%，特異性79.5%，曲線下面積=0.858（95%CI：0.767，0.949），并且有統計學意義（P<0.001）；IL-6=18.50 ng/L時診斷效果最好，其敏感性95.0%，特異性66.1%，曲線下面積=0.852（95%CI：0.750，0.953），并且有統計學意義（P<0.001），見圖1。

3 討論

無復流現象是指心臟冠狀動脈閉塞血管機械性阻塞已經消除，冠狀動脈造影顯示血管腔已再通，無顯著殘余狹窄或夾層，但TIMI血流≤2級，即冠脈實際上仍然存在前向血流障礙的現象。在冠心病介入擇期手術及急診手術中均可發生，急診PCI時更易出現。有10%～30%的STEMI患者在急診PCI術中發生慢復流或無復流現象。目前認為無復流現象主要與血栓或斑塊碎片造成的微血管痙攣、微循環栓塞、微血管破損、內皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關[3]。常采用遠端保護裝置、抽吸導管、切割球囊、直接支架置入、冠狀動脈內注射硝酸甘油、替羅非班等方式防治無復流發生。

NT-proBNP主要是由心室心肌細胞合成的具有生物學活性的激素hBNP最終裂解出的兩個片段之一，與另外一個片段BNP一樣，臨床常用于評估心衰程度。NT-proBNP主要由心肌梗死區域和非梗死區域交界處存活的缺血損傷的心肌細胞分泌[4]。影響其分泌的關鍵在于室壁張力的改變。NT-proBNP的合成和釋放的調控在于心室負荷及心室壁張力的增加[5]。心肌缺血受損時，室壁運動不協調、心室收縮和/或舒張功能障礙、室壁運動紊亂等均可導致心室壁壓力增高，激活NT-proBNP的合成與釋放。

本研究發現急診PCI術中NT-proBNP水平與無復流發生率成正相關，其機制可能為：心肌梗死后心室壁順應性減低，心肌受牽拉作用增強，梗死面積越大，室壁張力越大，NT-proBNP水平越高。發生無復流區域的心肌可能梗死區域心肌血管在梗死后介入操作前即存在由急性血栓事件引起的心肌微循環灌注障礙，心肌頓抑和冬眠，心肌局部室壁收縮功能的受損，NT-proBNP開始升高，同時血管內持續炎癥反應[6]。梗死面積越大的患者心肌中心區域發生的微循環障礙越難恢復，血管內皮缺血損傷越重，血管內中性粒細胞聚集及炎癥反應程度越重，越容易出現無復流現象。罪犯血管直徑越大支配的心肌面積越大，血管發生閉塞后心功能受影響較重，更易出現無復流，本研究中罪犯血管直徑越大越易出現無復流的趨勢。心肌梗死的面積可以從心電圖缺血壞死導聯上可以推測，但無法給予數值量化，此時NT-proBNP成為一個很有臨床預測價值的量化指標。

發生無復流的患者在本試驗中炎性因子IL-6水平均較高，考慮此類患者血栓負荷重，閉塞血管內炎癥反應劇烈[7]，缺血心肌細胞及內皮細胞均可產生IL-6，參與免疫復合物及促進血栓形成，并且梗死面積與血漿IL-6含量相關[8]。炎性物質中性粒細胞聚集阻塞血管，同時產生大量炎性因子，IL-6為炎性因子的核心因子之一，又反過來促進中性粒細胞分泌，介導中性粒細胞浸潤和激活，尤其在缺血再灌注損傷造成心功能障礙時級聯反應更加劇烈[9]。無復流組患者PCI術時冠脈不穩定斑塊碎片，如膽固醇結晶、微血栓產生的微栓子，也能激活微循環的炎癥級聯反應，血液中炎性介質聚集，進一步阻塞微循環，使得無復流現象更易發生[10]。

通過本研究，考慮急診PCI術前測定患者NT-proBNP水平有助于預測無復流可能性，其機制可能為NT-proBNP較高的患者梗死面積大，室壁張力大且炎癥反應劇烈，易出現無復流。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-18）