高血壓腦出血的外科治療進展

零東海

【摘要】 隨著現代醫療技術的不斷發展，以及對高血壓腦出血發病機制和治療方案研究的日益深入，外科治療該類病癥的水平得到顯著提升，本文基于外科手術治療原則，結合相關文獻報道，從發病機制、手術適應證、手術時機及手術方式四個方面入手，對高血壓腦出血外科手術治療近況進行綜述。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 外科治療； 手術時機； 術式選擇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.086 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）05-0158-02

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是腦血管疾病中發病率、致殘率和病死率均較高的一種類型，相關統計資料顯示，HICH發病率占腦卒中比例40%以上，致殘率和死亡率均居于首位，多見于50歲以上人群，隨著我國人口老齡化趨勢的加強，該類病癥呈現出逐年上升的發展趨勢，給患者身體健康、生命安全及生存質量均構成了嚴重的威脅[1-2]。近年來，外科手術治療HICH取得了很大的進展，可供選擇術式較多，根據不同適應證選擇適當的治療方式，對提高臨床療效和改善患者預后有著重要的意義，現將HICH的外科治療進展綜述如下。

1 高血壓腦出血與外科治療理念

1.1 發病機制

腦出血屬于常見腦血管疾病，其病因較為復雜，臨床對該類病癥的發生機制的闡述尚不十分明確，概括來講，主要與動脈壁中層發育缺陷、動脈粥樣硬化和高血壓有關，其中高血壓是誘發該類病癥的獨立危險因素之一，由此導致的腦出血病例占絕大多數[3]。分析認為，長期處于高血壓狀態，腦動脈發生玻璃樣變性，隨著病情進展，會形成粟粒狀動脈瘤、夾層動脈瘤，受到劇烈活動、情緒激動等刺激，血壓驟然升高，動脈瘤破裂引起出血[4]。從損傷機制來看，可將高血壓引發的腦出血分為原發性損傷和繼發性損傷兩種情況，前者主要指的是血腫對腦組織造成的損傷，包括血塊凝縮等情況相互作用引發的水腫、乳酸脫氫酶濃度升高而引發的水腫，以及紅細胞溶解等多種作用引發的水腫；后者是不同階段多種因素作用的結果，如血腫周圍缺血、腦積水等[5]。

1.2 治療理念

基于HICH發病機制，扭轉患者病情和改善預后的關鍵在于及時進行降壓處理、控制出血情況和減少神經功能殘疾程度，由于患者病情較重、進展較快，以往采用內科方法來控制高血壓、腦水腫，但是效果受到很大限制，并不能達到理想狀態[6]。為了進一步提高HICH的臨床救治效果，早在20世紀初期，神經外科領域便已開始探索將外科技術引入到該類病癥治療中，臨床實踐證實，外科手術清除血腫可達到減輕血腫占位效應和預防毒性反應的雙重作用，在挽救患者生命的同時，還可進一步改善患者預后，當然，傳統外科治療方法也存在很大負面效應，即手術治療造成的損傷較大、術式風險較高、術后并發癥較多，不易被患者接受[7-8]。HICH的外科治療應兼顧有效性和安全性兩個方面的要求，隨著神經影像學技術的進步及微創理念在臨床的深入，微創手術正在逐步取代傳統的開放式手術，相關治療方案日趨完善，外科手術治療HICH的新時代已經到來[9]。

2 手術適應證、時機及術式選擇

手術適應證、時機及術式選擇直接關系到HICH外科治療效果及患者預后，這是神經外科領域研究關注的三項重要內容，目前國內外在該領域的研究取得很大進展，相關文獻報道較多，為臨床工作的開展提供了有力的證據支持。

2.1 手術指征

HICH外科治療的目的在于清除腦內血腫、降低顱內壓和改善腦缺血低氧，以此來及時穩定病情和扭轉惡性循環，對于腦出血顱內壓增高伴腦組織受壓、有急性阻塞性腦積水征象、腦葉出血等情況患者，均符合該類病癥的手術適應證，此外還應對其他干擾性因素進行分析，如患者身體情況、意識狀態等[10]。通常情況下，存在意識障礙但未出現腦疝，外科治療的效果要優于內科治療，但是對處于昏迷、瞳孔明顯向外擴散、身體十分虛弱狀態的患者，外科治療也很難達到預期效果，腦干出血、大腦深部出血及淀粉樣血管病導致腦葉出血，這類情況并不宜手術治療，以大腦深部出血患者為例，可破入腦室而自發性減壓，若采用手術治療，反而會破壞正常腦組織[11]。由于受到多種因素的影響，HICH手術指征仍不十分明確，需要參考GCS分級，對患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面進行分析，得出昏迷指數，其中Ⅰ級為15分，Ⅱ級為13～14分，Ⅲ級為9～12分，Ⅳ級為3～8分。外科治療過程中主要遵循以下幾個原則：GCS分級為Ⅱ～Ⅳ級適合手術治療，Ⅰ級中出血量超過30 ml也可考慮手術治療；淺部出血、血腫不大但中線結構移位較為明顯，均有手術指征，而發病后短時間內便陷入昏迷、呼吸驟停、處于瀕死狀態等患者，暫不考慮手術；發病后意識障礙緩慢加深、小腦出血病情變化快患者，應積極進行手術[12-13]。

2.2 手術時機

從病理角度來看，發病后30 min內顱內血腫形成，之后向周圍擴展，腦水腫多是在6 h后出現，并引發不可逆損傷，且隨著時間的延長，水腫程度將持續加重，這一過程多在24 h內完成，因此，臨床主張早期手術，HICH患者手術宜在發病后24 h內進行，甚至有主張超早期手術，即在6 h內進行手術[14]。超早期手術仍存在很大爭議，反對者認為HICH在發病最初一段時間，血腫形成并不穩定，在此階段即行手術治療，發生再出血的風險較大，更易引發嚴重并發癥[15]。邱學才等[16]對186例行微創開窗血腫清除術的HICH患者進行分組研究，以手術實施時間為依據，結果顯示，超早期（6 h內）組和早期（6～24 h）組的GOS評分均明顯高于延期（24 h以后）組，而早期組和延期組的術后并發癥發生率則明顯低于超早期組，綜合來看，HICH發病6～24 h進行手術治療，效果更為理想；劉宏浩等[17]同類研究中所得結論基本一致，認為HICH患者接受早期手術治療有其必要性，明確最佳手術時間窗的同時，也必須考慮到手術指征和術式的選擇，從而減少并發癥的發生，達到改善患者預后的預期。

2.3 手術方式

HICH外科治療經歷了常規術式向微創手術的發展過程，常用手術方式有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔微創顱內血腫清除術、腦室出血腦室引流術等，可供選擇術式多樣，但均需適合患者病情的發展，即在選擇術式前，必須考慮到出血部位、出血量、意識障礙等因素，應體現出個體化的特點[18-19]。隨著微創技術的進步及在臨床上的推廣，HICH外科治療有了更多、更好的選擇，微創治療優勢得到廣泛認可，顏杰浩等[20]對131例存在手術指征的HICH患者進行分組研究，對照大骨瓣開顱血腫清除術和錐顱血腫抽吸引流術的治療效果，結果顯示，后者手術時間明顯短于前者，術后神經功能恢復率明顯高于前者，而再出血率差異并不明顯（12.5%vs13.4%），錐顱血腫抽吸引流術的微創優勢得以證實；陳祎招等[21]對神經內鏡微創手術用于治療HICH的效果，與開顱血腫清除術進行對照比較，從預后效果來看，前者26例患者，重度殘疾、植物狀態和死亡病例合計10例，后者49例患者，上述情況合計31例，可見神經內鏡微創手術在HICH治療中具有較高的臨床應用價值。手術方式的選擇應結合HICH的臨床特點，掌握術式適應情況及手術時機，才能保證臨床治療效果，對此，楊理媛等[22]對小骨窗開顱血腫清除術、大骨瓣開顱血腫清除術和血腫穿刺引流輔助開顱血腫清除術共三種術式進行比較，建議對出血量過大、昏迷程度較深，甚至出現腦疝的患者，采用血腫穿刺引流輔助開顱血腫清除術，從而提高臨床療效。

綜上所述，外科手術清除血腫可達到減輕血腫占位效應和預防毒性反應的雙重作用，用于治療HICH效果顯著，現階段，微創是外科治療的主題，也成為HICH外科治療關注的重點，嚴格掌握手術適應證、時機及合理選擇術式，在此基礎上制定個體化手術方案，對患者開展早期手術治療，有助于提高臨床療效，改善患者預后。

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（收稿日期：2016-10-19）