高血壓腦出血的血腫物理狀態與手術策略

孫世航+劉波+謝才蘭

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血患者血腫物理狀態的術前判斷，血腫物理狀態分型和手術方式選擇。方法：高血壓腦出血血腫物理狀態分為液化為主型、混合型和血塊為主型。103例高血壓腦出血患者根據術前患者病史、服藥史、DIC化驗、CT等行血腫物理狀態判斷與術中所見對比。結果：根據手術前血腫物理狀態判斷選擇相應的手術方法，液化和混合型血腫多選擇微創手術引流血腫，而血塊為主型多選擇開顱清除血腫。液化為主型血腫術前判斷漏誤診率2.1%，混合型血腫術前判斷漏誤診率5.1%，血塊為主型血腫術前判斷漏誤診率50.0%。結論：提高高血壓腦出血的血腫物理狀態的準確判斷率，利于選擇相應的手術方式，減少手術損傷和二次手術次數、可改善患者的預后。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 物理狀態； 分型

中圖分類號 R743.34 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0012-02

【Abstract】 Objective：To discuss the types of physical state of the hematology and operation mode in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Method：The physical state of the hematology in hypertensive cerebral hemorrhage was divided into mainly liquefied clot type，mainly blood clot type and mixed type.Corresponding surgical methods were used according to the type of physical state of the hematology before operation judged by preoperative patient history，medication history，DIC test，CT and other elements of the hematology.The types of physical state of the hematology before operation were compared with physical state of the hematology during operation in 103 cases with hypertensive cerebral hemorrhage.Result：The corresponding operation method was choosed according to the preoperative hematoma physical state judgment， more liquefied and hybrid hematoma were choosed minimally invasive surgical drainage of the hematoma，while type，blood clots was choosed more clear craniotomy hematoma.Liquefaction was given priority to type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 2.1%，mixed hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 5.1%，Blood clots mainly type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 50.0%.Conclusion：Improved typing accuracy of the physical state of hematology in hypertensive cerebral hemorrhage is beneficial to choose correspondingsurgical method，reduce surgical injury and secondary surgery，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage； Physical state； Type

高血壓腦出血手術方式選擇與手術時機、出血部位、出血量、病情輕重等因素有關[1]。另外血腫物理狀態與手術方式的選擇也密切相關，血腫為液態的，僅行微創手術置管引流，容易引出血腫而達到手術目的。而血腫是凝血塊時置管不能引出血腫，需開顱清除血腫。筆者把血腫的物理狀態分為液化為主型、混合型和血塊為主型，利于手術方式的選擇。為此，筆者對103例高血壓腦出血患者術前行血腫物理狀態判斷，并與術中所見行對比分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年1月-2015年6月103例高血壓腦出血手術患者，男59例，女44例，年齡41～89歲，平均65.9歲。既往均有明確高血壓病史93例，有糖尿病史19例。急診入院患者立即降低過高的血壓、止血[2-3]，有顱內高壓或病情惡化者盡早手術，腦疝者急診手術。保守治療患者、已發生腦疝者、發病到手術時間小于6 h和出血未止不計入本組。

1.2 方法

術前血腫物理狀態分為：液化為主型（血腫液化部分體積占血腫體積﹥50%）、血塊為主型（血腫內凝血塊體積占血腫體積﹥90%）和混合型（血腫液化部分比例在前二者之間）[4]。根據術前血腫物理狀態的判斷，選擇相應的手術方法：液化為主型多選擇微創或立體定向手術置管引流血腫；血塊為主型多行開顱手術清除血腫；混合型根據病情輕重、出血量多少等選擇置管引流或開顱血腫清除術。判斷不明者多準備二套手術方案，多先行微創引流手術，如血腫為血塊不能引出，改行開顱血腫清除術。

2 結果

根據手術前血腫物理狀態判斷選擇相應的手術方法，液化和混合型血腫多選擇微創手術引流血腫，而血塊為主型多選擇開顱清除血腫。液化為主型血腫術前判斷漏誤診率2.1%，混合型血腫術前判斷漏誤診率5.1%，血塊為主型血腫術前判斷漏誤診率50.0%，見表1。

3 討論

高血壓腦出血的血腫形態分析報道較多[5-6]，但高血壓腦出血的血腫物理狀態判斷分析與手術方式選擇少見報道，術前血腫物理狀態有時難以準確判斷，判斷不準會給手術方法選擇造成一定的困難，甚至選擇不當。

血塊為主型血腫：因血腫以凝血塊為主，因血腫難以引流排出，如需盡早減壓，多采用開顱手術，直接清除血腫。假如血塊為主型血腫誤判為混合型或液化為主型血腫而行微創手術置管引流血腫，血腫不能引出，難以達到手術目的，有時不得不改用開顱血腫清除術。筆者見到血腫全是凝血塊的患者，置管不能引出血腫，甚至抽吸都不能吸出血腫，以致誤認為置管位置不在血腫腔內，至反復置管造成腦組織損傷及出血。也有血塊為主型血腫患者，行置管引流，因血塊難以溶解，術后血腫腔需反復注入尿激酶溶解血塊，引流時間較長，造成術后顱內感染等并發癥。

液化為主型血腫，置管引流血腫，血腫容易引出，微創置管引流血腫即可達到治療目的。如液化為主型血腫誤判為血塊為主型而行開顱血腫清除術，造成不必要的開顱手術損傷和增加手術風險。

混合型血腫，應根據患者臨床癥狀、體征、出血部位、出血量、凝血功能檢驗等綜合考慮治療方案，微創手術可解決的，盡可能選擇微創手術，必要時選擇開顱血腫清除手術。

高血壓腦出血患者術前血腫物理狀態的準確判斷，利于正確選擇手術方式，減少手術損傷及手術并發癥，降低二次手術的比率。高血壓腦出血血腫物理狀態判斷主要與以下幾方面有關。

3.1 病史

患者有無血液病史、凝血功能狀態、出血前有無服用抗血小板、抗凝等影響凝血止血的藥物、血紅蛋白高低、出凝血化驗結果等都與血腫物理狀態有關，對判斷血腫的物理狀態有一定的參考價值。血液高凝狀態者血腫是血塊為主型可能性大，服用抗血小板、抗凝、有凝血障礙等血腫是液化為主型可能性大。

3.2 病程

血液從流動的液體狀態變成不能流動的膠凍狀凝塊為血液凝固。血液凝固過程是內源性或外源性凝血系統激活，使纖維蛋白原轉變為不溶的纖維蛋白，后纖維蛋白相互交織成網，將血細胞網羅其中形成血凝塊。在血液凝固過程后1～2 h，血凝塊在血小板的作用下發生收縮并析出的淡黃色液體，3 d后血塊開始液化。所以出血后隨時間變化血腫物理狀態也發生變化（出血→凝固成血塊→血塊部分液化→血塊全部液化→血腫消散吸收）。

3.3 血腫形態

血塊為主型血腫因出血凝固較快、血塊較硬，血腫的流動性差，血腫向周圍擴大方式主要是膨脹，所以血腫相對集中。液化為主型血腫，出血凝固相對慢和差，血腫流動性相對較好，血腫容易向血腫周圍腦組織相對疏松處擴散滲透，所以血腫相對散開和不規則。因血腫散開可誤判為多灶出血。血腫形態還與血壓高低、血管大小及走向、血管破裂大小、顱內壓、血腫周圍組織結構等不同有關。

3.4 “水腫帶”

出血早期血腫周圍水腫帶不一定是血腫周圍腦組織水腫，也可能是出血凝固后析出的淡黃色液體（血清），這部分“液體”通過置管容易引出，液體部分占比例多者，可選擇微創手術，手術引流血腫后見“水腫帶”明顯縮小。筆者觀察到血塊為主型血腫周圍水腫帶多不明顯，原因不太明確，可能與血液凝固后析出的液體（血清）不多或被吸收有關。

3.5 血腫邊緣

血腫邊緣較整齊，且與腦組織分界清楚者，血塊為主型血腫的可能性越大，反之血腫為液化性的可能性大，這與血腫液性部分多少及向周圍組織滲透有關。

3.6 血腫CT值

血紅蛋白對X線吸收量大于腦實質，血腫CT值主要取決于單位體積內血紅蛋白量。液態為主的血腫，細胞成分相對少，密度相對較低，CT值在20～50 HU。而血塊主要為細胞成分，CT值較高，CT值在64～90 HU，最大不應超過94 HU（紅細胞壓積為100%時的CT值）。所以血塊為主型血腫CT值較高，而液化為主型血腫CT值多偏低。血腫內各點CT值相對平均者為液化為主型或血塊為主型，而不均者多為混合型。

綜合以上各點綜合分析，可提高術前高血壓腦出血血腫的物理狀態判斷的準確率，利于正確選擇手術方式，以改善患者的預后。如血腫物理狀態難以判斷，術前做好更改手術方案準備，可先采取微創手置管引流血腫，如血腫不能引出，改行開顱清除血腫術。術中如患者出血部位仍有活動性出血應開顱手術止血。

周利美[7]報道隨機選擇筆者所在醫院2011年1月-2014年12月接收的150例基底節區腦出血患者，分為三組，各50例。傳統組實施傳統手術治療，顯微組實施顯微手術治療，微創組實施微創手術治療。結果微創組患者的死亡率是28%，明顯低于傳統組的54%以及顯微組的48%。如考慮血腫物理狀態分型和選擇適宜的手術方法，可能改善患者預后。

總之，高血壓腦出血手術方式選擇與手術時機、出血部位、出血量、病情輕重等因素外，還應考慮血腫的物理狀態。

參考文獻

[1]葉枝華.不同手術時機微創治療高血壓腦出血的臨床分析[J].中外醫學研究，2016，14（8）：41-42.

[2]謝才蘭，漆松濤，潘軍，等.高血壓腦出血降血壓治療效果分析[J].醫學綜述，2009，15（1）：150-152.

[3]黃億平，魏二佳.高血壓腦出血早期快速降壓治療的效果對比分析[J].中外醫學研究，2015，13（14）：36-38.

[4]湯維政.高血壓腦出血80例內科療效及并發癥臨床觀察[J].中外醫學研究，2014，12（25）：132-133.

[5]謝才蘭，潘軍，盧家璋，等.高血壓腦深部出血分型和立體定向置管血腫外引流手術策略[J].神經損傷與功能重建，2007，1（1）：26-29.

[6]謝方民，牛立健，張嫻，等.高血壓腦出血不同血腫形態的病理觀察[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（1）：29-31.

[7]周利美.基底節區腦出血微創手術方法療效分析[J].中外醫學研究，2015，13（30）：27-28.