24例脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊病灶清除術的臨床分析

張會軍 譚淦文 任磊鵬 朱昌生

·論著·

24例脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊病灶清除術的臨床分析

張會軍 譚淦文 任磊鵬 朱昌生

目的 探討脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊行病灶清除術的臨床療效。 方法 回顧性分析2013年1月至2015年1月西安市胸科醫院收治的24例脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的患者，一期手術行脊柱結核病灶與單純流注性膿腫包塊病灶清除術的治療。通過觀察患者手術時間、術中出血量、切口愈合情況，以及入院檢查時和術后6個月患者的血紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)水平，結合CT檢查結果，綜合判斷患者的臨床治療效果。 結果 24例患者手術時間60～150 min，平均(82.08±21.86) min；術中出血量為50～260 ml，平均(132.08±60.64) ml；24例患者隨訪6～24個月，平均(14.76±5.30)個月。24例患者中20例一期手術后獲得治愈，其余4例患者在治療1～4個月時出現切口皮膚竇道，其中2例通過異煙肼紗條換藥2個月后愈合，另外2例行二次手術治療后愈合。術后6個月復查時所有患者單純流注性膿腫包塊均消失，胸背部疼痛均消失。24例患者ESR和CRP在術后6個月分別為(19.53±6.35) mm/1 h、(4.40±1.06) mg/L，均明顯低于入院時的水平[分別為(45.86±14.73) mm/1 h、(32.83±9.51) mg/L]，差異均有統計學意義(t=8.65、16.05，P值均<0.01)。 結論 對于脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的患者，一期行脊柱結核與單純流注性膿腫包塊病灶清除術，可獲得較好的臨床療效。

結核，脊柱； 膿腫； 外科手術； 治療結果

脊柱結核是常見的肺外結核之一，約占結核病的3%～5%，在骨關節結核中，脊柱結核所占比率最高，可達到50%～60%[1]。脊柱結核具有較強的破壞性，能夠嚴重降低患者的生存質量，尤其對于并發流注性膿腫包塊的患者。本研究以西安市胸科醫院收治的24例脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的患者為研究對象，探討一期手術行脊柱結核病灶與單純流注性膿腫包塊病灶清除術的臨床治療效果，現報告如下。

資料和方法

一、一般資料

1.患者選擇：收集整理西安市胸科醫院2013年1月至2015年1月符合條件的脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的患者24例，所有患者均經X線、CT及MR檢查證實，并最終經手術后病理確診。其中胸11椎體結核3例，胸12椎體結核5例，胸12腰1椎體結核6例，腰1至腰5椎體結核10例。男14例，女10例，年齡19～62歲，中位年齡34歲。入選患者均為脊柱結核，椎體骨質存在不同程度的破壞，并發單純流注性膿腫包塊；患者伴有低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀13例，無結核中毒癥狀者11例。11例患者膿腫包塊處皮膚正常，早期局部脹痛、壓痛；6例患者膿腫包塊較大，觸碰時存在明顯的波動感；7例患者無任何癥狀，膿腫包塊處微痛或局部隆起。

2.納入標準(同時滿足以下條件)：(1)脊柱病變骨質蟲蝕樣破壞伴椎旁膿腫，同時并發體表單純流注性膿腫包塊的患者；(2)脊柱結核只需要采用單純病灶清除術處理的患者(包括年齡較大者、基礎疾病較多者、一般情況較差者)。

3.排除標準：(1)脊柱結核手術需要內固定術的患者；(2)未并發單純流注性體表膿腫包塊的患者。

二、治療方法

1.術前準備：脊柱結核需按早期、聯合、規律、適量、全程的抗結核治療原則進行治療，術前給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇治療至少2周以上，并積極進行營養支持治療，同時進行保肝治療。對于復治患者，膿腫較大、臨床癥狀明顯或伴高熱者，可加用左氧氟沙星治療。待血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)降低至正常范圍或動態觀察ESR有明顯下降趨勢且無結核中毒癥狀或患者的寒性膿腫較前有所縮小時進行手術[2]。

術前1周采用CT復查脊柱椎體和流注性膿腫包塊，以了解脊柱椎體病變和流注性膿腫包塊病變特點與位置關系。術前行流注性膿腫包塊彩色超聲標記病變范圍，了解病灶的形態與竇道及與脊柱結核的關系，以便更好地設計手術切口。結核性膿腔內一般竇道較多，大多呈不規則分布，多而細小，不易完全發現，易造成病變切除不徹底，容易復發或形成竇道。因而術前要充分了解脊柱結核病灶和單純流注性膿腫包塊的特點，為病灶清除手術做好術前準備。

2.手術方法：所有患者均采用氣管插管全麻，均采取結核病灶清除術，術中選取各種標本如膿液及干酪、肉芽組織等分別進行培養與藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，術后根據送檢結果調整抗結核藥物治療方案。切口以術前彩色超聲標記范圍為中心、沿肋骨走行方向作弧形切口；表面皮膚血運不良、存在破潰竇道者應予以切除。若皮膚已受累或已有竇道形成，則按病灶的長軸作梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。術中仔細查找竇道，可以逐層清除，以免遺漏；如發現肋骨受侵，則需切除部分肋骨，切除肋骨的范圍和長短取決于肋骨本身破壞范圍、病灶大小，而且還要便于顯露膿腔、消滅殘腔，并徹底清除膿腔干酪樣壞死組織、結核性肉芽組織。其中關鍵是找到與脊柱結核膿腫相通的竇道，并仔細探查分離，暴露脊柱病變骨質破壞區，用無損刮勺清除椎旁膿腫與周圍干酪樣壞死病灶，用骨刮勺清除椎體死骨和壞死椎間盤。病灶清除基本干凈后，用生理鹽水和左氧氟沙星注射液反復沖洗，最后放置硫酸鏈霉素于竇道內，在合適位置放置負壓引流管引流。

3.術后處理：術后抗結核藥物治療是防止復發的必要條件，24例患者術后繼續采用抗結核藥物治療，給予利福平0.45 g/d、異煙肼0.4 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d、乙胺丁醇1.0 g/d，服用抗結核藥物治療超過1個月后，根據患者病情考慮加用左氧氟沙星治療，整體療程18～24個月。脊柱結核并發單純流注性膿腫術后多會遺留殘腔，其內的積血和積液會影響術后愈合，所以充分的引流非常重要；術后一般加壓包扎2周，包扎的方式、壓迫的強度和時間對消滅殘腔、促進愈合、防止復發起到關鍵作用，注意壓迫的力度適中，以促進創面早日愈合，減少復發[3]。

三、療效評價

1.一般情況與術后隨訪：記錄患者手術時間、出血量、切口愈合情況及患者結核中毒癥狀的變化情況。術后24例患者至少隨訪6個月，隨訪內容包括生活與工作能力及狀態、血常規、肝腎功能、切口愈合情況、流注性包塊有無復發，以監測疾病活動狀態及不良反應。

2.實驗室檢查：入院時和術后6個月時患者的ESR和C反應蛋白(creactive protein，CRP)水平變化情況(正常值：ESR為0～20 mm/1 h，CRP為0～5 mg/L)。

3.影像學檢查：術后6個月采用橫斷面CT掃描復查脊柱結核病灶和單純流注性膿腫包塊，觀察脊柱椎體病灶、椎旁膿腫和單純流注性膿腫包塊的變化情況。

4.脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的治愈標準[4]：結核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個月以上，結核竇道愈合6個月；ESR和CRP持續正常6個月以上；X線攝影或CT掃描顯示病椎植骨融合6個月以上；抗結核藥物治療結束1年后觀察結核病灶(脊柱椎體及周圍病灶、單純流注性膿腫包塊)6個月以上無復發。

四、統計學方法

結 果

一、一般情況

24例患者手術時間60～150 min，平均(82.08±21.86) min；術中出血量50～260 ml，平均(132.08±60.64) ml。本組24例患者20例治愈；另外4例患者在治療1～4個月時出現切口皮膚竇道，2例采用異煙肼紗條換藥2個月后愈合；2例行二次手術治療后愈合。4例患者中，1例曾經有不規律服藥并自行停藥史；另外3例患者存在耐藥現象(1例對異煙肼耐藥，1例對利福平和乙胺丁醇耐藥，1例對利福平和鏈霉素耐藥)。所有患者臨床癥狀均明顯改善，術中未出現嚴重并發癥。24例患者術后3 d病變區疼痛開始明顯緩解，全身乏力癥狀改善，結核中毒癥狀開始明顯減輕，繼續進行抗結核藥物治療1～3個月后基本消失。術后6個月復查時所有患者單純流注性膿腫包塊均消失，胸背部疼痛均消失。

24例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(14.76±5.30)個月。隨訪期間24例患者每次來門診復查血常規、肝功能、腎功能和電解質，除部分患者白細胞輕度減少、大部分患者尿酸偏高外，其他結果均正常；均未出現明顯不良反應。末次隨訪時24例患者未發現切口周圍紅腫、竇道，無流注性膿腫包塊復發，切口愈合良好，無發熱、全身乏力等結核中毒癥狀，生活與工作狀態良好。

二、實驗室檢查

24例患者入院時和術后6個月時檢查ESR和CRP的具體數據見表1。24例患者ESR和CRP術后6個月的水平均明顯低于入院時，差異均有統計學意義(t=8.65、16.05，P值均<0.01)。

表1 24例患者術前和術后6個月ESR和CRP檢測結果分析

三、影像學檢查

24例患者在術后2～4周時采用CT橫斷面掃描進行復查，顯示脊柱椎體病灶區死骨消失，椎旁有少量滲出液，單純流注性包塊明顯塌陷但仍水腫；術后6個月進行病變區CT復查，顯示單純流注性包塊腫脹消失，病灶側與對側正常的周圍組織密度一致，未見明顯竇道或積液，椎旁積液明顯吸收，病變椎體密度增加，病灶周圍骨質部分硬化，椎體邊緣增生融合；患者一般情況良好，基本恢復至發病前的體力、勞動能力和生活自理能力。患者術前和術后典型影像學資料見圖1～6。

討 論

一、脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的發病原因和形成機制

脊柱結核是全身結核的局部表現[5]，大多數并發結核性膿腫，明確較大的膿腫形成提示結核病變正在進展或尚未停止進展，可影響椎體血運，對椎體產生接觸性腐蝕性破壞，應盡早進行手術治療清除。脊柱結核椎體破壞后形成的寒性膿腫一種是椎旁膿腫，以積聚在兩側和前方比較多見；另一種則是流注膿腫，椎旁膿液積聚至一定體積后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫[6]而形成包塊。單純流注性膿腫包塊要同時滿足脊柱結核骨質破壞和椎旁膿腫，以及由椎旁膿液流注至體表形成包塊2個條件；不包括單純胸壁結核包塊及局限性膿胸或結核性胸膜炎形成或并發的包塊，以及非脊柱結核流注膿腫形成的包塊。

圖1，2 患者，女，73歲。術前CT橫斷面掃描，顯示胸椎椎體骨質蟲蝕樣破壞伴椎旁膿腫 圖3，4 與圖1，2為同一例患者。術前CT橫斷面掃描，顯示右側皮下較大的流注性膿腫包塊 圖5，6 與圖1，2為同一例患者。術后1個月時采用CT橫斷面掃描，顯示少量椎旁積液，流注性包塊消失

流注性膿腫包塊形成是脊柱結核常見的并發癥，處理比較棘手，尤其對于高齡老年患者、基礎疾病較多的患者，致畸、致殘及致死率較高[7]，對患者造成了較大痛苦，給生活帶來了諸多不便。本研究選擇的脊柱結核患者并發明顯的單純流注性膿腫包塊，都在下胸椎和腰椎，其中胸11椎體結核3例，胸12椎體結核5例，胸12腰1椎體結核6例，腰1至腰5椎體結核10例，以一側腰部腋后線位置出現包塊多見，均為由脊柱椎體破壞后形成的膿腫流注下來形成的單純寒性膿腫包塊，其形成原因和機制明確。

二、手術方式和時機

病灶清除術是結核外科最常用的手術方式，本研究遵循局部與系統兼顧的綜合治療原則，包括全身治療、局部制動、藥物化療及外科治療[8]。按照脊柱結核并發單純流注性膿腫手術治療的原則，同時對脊柱椎體病變區和單純流注性膿腫包塊進行了徹底病灶清除術，該手術方式可以消滅殘腔，降低術后創口積液、竇道形成和復發等[9]。本研究中手術方法最重要的是找到病灶并徹底清除病灶，不遺漏病灶，尤其與脊柱結核相通的竇道，找到竇道暴露脊柱結核病灶，包塊膿液、壞死組織、肉芽組織和死骨，進行徹底清除，解決單純流注性膿腫包塊形成的根本原因。而對于病變包含肋骨的竇道，檢查骨膜和骨質破壞后切除局部肋骨，使竇道完全暴露，進行搔刮探查，可徹底清除病灶，防止遺留竇道。為防止殘腔形成，本組患者術中采用無明顯張力的肌瓣填塞，并在肌瓣腔內放置鏈霉素干粉1 g。本組患者術后均采用負壓引流，一般待引流量小于20 ml時，考慮拔除引流管，效果滿意。

術前24例患者給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇治療至少2周以上，其中6例患者因單純流注性膿腫包塊即將破潰或脊柱病變區持續性疼痛緩解不明顯，抗結核治療滿2周后即進行手術治療；其余患者滿4周后才進行手術治療。對于年齡較大，身體狀況較差的患者，應積極地調整機體狀況，加強營養支持治療，制定個體化抗結核藥物治療方案，在臨床癥狀減輕或消失、ESR正常或明顯下降、身體狀況恢復較好時進行病灶清除術。同時，參考ESR的變化，在正常范圍或動態觀察ESR有明顯下降趨勢且無結核中毒癥狀，或者患者的寒性膿腫較前有所縮小時進行手術。

三、結果分析

本組24例患者20例治愈，其余4例患者出現切口皮膚竇道，2例通過異煙肼紗條換藥2個月后愈合，2例行二次手術治療后愈合。形成竇道的原因分析：1例患者癥狀好轉后自行停藥，間斷性不規律服藥；其余3例患者結核分枝桿菌(術中留取的膿液標本)藥敏試驗存在耐藥現象(1例對異煙肼耐藥，1例對利福平和乙胺丁醇耐藥，1例對利福平和鏈霉素耐藥)。說明治療依從性較差的患者和耐藥結核病患者在臨床上比較常見，容易復發或者形成竇道。

本組患者ESR和CRP的變化情況與文獻[10]報道基本一致，因ESR的快慢可以輔助觀察病情變化，結核病活動期ESR加快，病情好轉時ESR減慢，結核病處于靜止期時ESR可以恢復到正常范圍，而CRP升高幅度與結核分枝桿菌感染程度及組織損傷程度呈正相關，不受抗炎藥物的影響，是急性感染組織損傷程度及治療效果的重要觀察指標[11]。在臨床上，二者結合分析可以作為評價脊柱結核手術治療效果和判斷停藥時間的重要指標。本研究分析比較了24例患者術前和術后6個月時檢測ESR和CRP結果的變化情況，24例患者ESR和CRP在入院時與術后6個月進行比較，差異亦均有統計學意義，說明隨著抗結核藥物治療的持續，炎癥指標ESR和CRP的水平在繼續好轉。

根據脊柱結核的治愈標準，本組24例患者結核中毒癥狀和病椎疼痛消失后均未復發，4例患者發生竇道但經過處理愈合后也一直未再復發，ESR和CRP在末次隨訪時基本正常；CT檢查顯示單純流注性包塊腫脹消失，病灶側與對側正常的周圍組織密度一致，未見明顯竇道或積液，椎旁積液明顯吸收，病變椎體密度增加，病灶周圍骨質部分硬化，椎體邊緣增生融合，患者工作和生活狀態良好。

四、臨床意義

病灶清除術是脊柱結核基本的外科治療方法，特別是在并發其他部位結核時，如胸壁結核、膿胸、淋巴結結核等[12]。手術作為一種非常重要的輔助治療手段，有利于結核病灶的徹底治愈，能夠明顯縮短患者臥床時間和治療療程，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量[13]。本組24例患者均進行了一期手術治療，對脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊進行了徹底的結核病灶清除術，解除了患者臨床癥狀，達到了使患者早日康復的目的[14]；且減輕了患者的經濟壓力，避免了二次手術，節約了醫療成本。筆者認為，對脊柱結核并發單純流注性膿腫包塊的患者進行積極的、徹底的病灶清除術，術后進行正規的抗結核藥物治療，大多可獲得較好的治療效果。

[1] 王傳慶．脊柱結核外科治療的現狀與進展.結核病與肺部健康雜志，2013,2(1):64-68.

[2] 姜洪濤,宮強,郭志敏,等. 胸壁結核外科治療123例分析. 中國誤診學雜志,2012,12(8):1913.

[3] 王樹偉,韓亢.34例胸壁結核手術治療的療效分析.中國傷殘醫學，2012,20(12)：64-65.

[4] 郭立新，馬遠征，陳興，等.脊柱結核的外科治療與術后療效評估.中華骨科雜志，2008，28(12)：979-982.

[5] Paik HC,Chung KY,KangJH,et al. Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall. Yonsei Med J,2002,43(3):309-314.

[6] 趙玉沛，陳孝平.外科學.北京：人民衛生出版社，2015：992-995.

[7] 程潔，張曉微.經皮穿刺置管介入治療在高齡脊柱結核中的應用.結核病與肺部健康雜志，2013,2(3)：169-171.

[8] 張會軍，魯增輝，朱昌生.手術治療短節段脊柱結核合并結核性膿胸的臨床療效分析.中國防癆雜志，2014,36(8)：679-683.

[9] 袁延才.胸壁結核 28 例外科治療體會.臨床軍醫雜志，2012,40(6)：1584-1585.

[10] 王傳慶，李敬朝，侯代倫，等.一期后路Wiltse間隙內固定聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結核的臨床療效評價.中國防癆雜志，2014,36(8)：659-665.

[11] 崔波，黃迅悟，孫繼桐，等.活動性膝關節結核圍手術期血紅細胞沉降率及C反應蛋白變化趨勢分析.中國防癆雜志，2016，38(4)：331-332.

[12] 曹燁,宋言崢,李壘,等.經典病灶清除手術治療復雜復合性脊柱結核104例臨床分析.中國防癆雜志,2012,34(7)：437-440.

[13] Chen WJ,Wu CC,Jung CH,et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous spondylitis. Clin Orthop Relat Res,2002,(398)：50-59.

[14] 胡屹東.脊柱結核合并其他臟器結核病的外科治療.內蒙古醫學雜志，2012,44(8)：970-971.

(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis of surgical debridement treatment for 24 patients spinal tuberculosis complicated with simple gravity abscess mass

ZHANGHui-jun,TANGan-wen,RENLei-peng,ZHUChang-sheng.

DepartmentofThoracicSurgery,Xi’anChestHospital,Xi’an710100,China

ZHANGHui-jun，Email:zhj0525196@163.com

Objective To explore the clinical effect of debridement treatment for spinal tuberculosis complicated with simple gravity abscess mass. Methods Twenty-four spinal tuberculosis patients complicated with simple gravity abscess mass were retrospectively analyzed from Xi’an Chest Hospital between January 2013 and January 2015. And debridement were done at stage Ⅰ. Efficacy was determined based on the operation time, bleeding volume, changes of wound healing, as well as erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C reactive protein (CRP) levels of all the 24 patients at admission, and 6 months postoperative, and CT examination. Results The operation time ranged from 60 minutes to 150 minutes,with an average of (82.08±21.86) minutes. The intra-operative blood loss was 50-260 ml with mean of (132.08±60.64) ml.The mean follow-up duration ranged from 6 to 24 months, with mean of (14.76±5.30) months. Of the 24 cases,20 were cured after operation; 4 suffered with postoperative sinus in skin incision 1-4 months after treatment, 2 cases were healed after dressing with gauze of isoniazid injection 2 months later, and another 2 were cured after second operation. Simple gravity abscess mass and chest and back pain disappeared in all 24 patients 6 months operative. ESR and CRP 6 months after operation were statistically lower than those when admission ((19.53±6.35) mm/1 h vs. (45.86±14.73) mm/1 h,t=8.65; (4.40±1.06) mg/L vs. (32.83±9.51) mg/L,t=16.05, bothP<0.01). Conclusion Debridement at stage Ⅰ was of good clinical effect for spinal tuberculosis patients complicated with simple gravity abscess mass.

Tuberculosis, spinal; Abscess; Surgical procedures, operative; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.011

710100 西安市胸科醫院胸外科

張會軍，Email：zhj0525196@163.com

2016-09-01)