你知道血脂四項的秘密嗎

王長謙　顧俊

冠心病、腦卒中和外周動脈疾病等心腦血管疾病，是導致我國居民致殘致死的主要疾病，統稱為動脈粥樣硬化性心血管疾病。雖然其發生、發展是一個漫長的過程，但動脈粥樣硬化性心血管疾病首次發病就可能有致死、致殘的高風險，是人類死亡的主要原因。而有效控制血脂異常，對預防冠心病和腦卒中等疾病有重要意義。那么，您了解血脂及其檢查的相關常識嗎？

近幾年來，圍繞著“血脂”發生了一些學術爭議。2013年，美國心臟病學會和美國心臟病協會發布新的《控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南》，其中最主要的變化是不再推薦低密度脂蛋白的治療目標，不能為達到特定的低密度脂蛋自治療目標而調整藥物劑量。2016年，美國政府發布新的膳食指南，其中沒有了膽固醇的攝入限制，只是建議人們堅持健康飲食，“盡可能少攝入膽固醇”。

按說這是美國人的事兒，和我們無關。因為我國有我國的降脂治療方案，有我國的膳食指南。但現在的世界是個“地球村”，左鄰右舍的動靜不可能不影響我們。因而，當這些爭議傳到普通百姓耳中，由于學術界和民間信息不對稱的緣故，便引起了許多疑惑。究竟如何，請聽專家意見。

策劃/執行 家庭醫學刊社

血脂的定義

血脂是血漿中所含脂類物質的總稱。脂類物質分為脂肪和類脂，脂肪又稱甘油三酯，功能是儲存能量和供給能量；類脂包括膽固醇、磷脂和糖脂等，功能是維持生物膜的正常結構和功能。臨床上血脂檢查主要查血甘油三酯和膽固醇，因為它們是血脂中的主要成分。

血脂的來源

人體內血脂的來源有兩種途徑，即內源性和外源性。內源性是指在人體的肝臟、脂肪等組織細胞中合成的脂類成分，外源性則是指由食物中攝入的脂類成分。一般來說，甘油三酯的來源以飲食為主，膽固醇的來源以肝臟合成為主。

正常情況下，外源性血脂和內源性血脂相互制約，此消彼長，共同維持著人體的血脂代謝平衡。當人體從食物中攝取了脂類物質后，腸道吸收的脂肪量便會隨之增加，血脂水平有所升高；此時肝臟內的脂肪合成便受到一定抑制，從而使內源性血脂分泌量減少；反之，如果減少飲食中外源性脂肪的攝取，人體內源性脂肪的合成速度便會加快，以避免血脂水平偏低；使人體的血脂水平始終維持在相對平衡、穩定的狀態。若是長期受不良因素的影響，如高脂肪、高熱量飲食或長期厭食等，則會引起血脂異常。

血脂的運輸

飲食吸收及肝臟合成的脂類物質要通過血液運輸到其他組織細胞被利用或代謝。血液大部分由水構成，而脂類物質不溶于水，所以需要與載脂蛋白結合才能在血液內進行運輸與代謝。載脂蛋白能將各種脂質成分（膽固醇、甘油三酯和磷脂）組裝成一個整體，像運送貨物的貨車一樣把各種脂質運輸到身體的各個部位。已經發現的載脂蛋白主要有apoA1、apo848、apoB100、apoCI、apoCII、apoD、apoE等。載脂蛋白與血液中的各種脂質成分組裝成的整體被稱為脂蛋白，按照組成、密度和特性等差異，分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白膽固醇、中密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等。

脂蛋白的歸宿

乳糜微粒 食物中的脂肪在小腸中消化形成乳糜微粒吸收入血液。乳糜微粒中的甘油三酯可被脂蛋白脂肪酶催化水解為甘油和脂肪，進而被脂肪組織、心臟和肌肉組織攝取利用。與此同時，乳糜微粒中的載脂蛋白、膽固醇和磷脂轉移到高密度脂蛋白上，乳糜微粒逐漸變小，成為以含膽固醇酯為主的乳糜微粒殘余顆粒。肝細胞膜上的載脂蛋白（apoE）受體可識別乳糜微粒的殘余顆粒，將其吞噬入肝細胞，與細胞溶酶體融合，載脂蛋白被水解為氨基酸，膽固醇酯分解為膽固醇和脂肪酸，進而被肝臟利用。因此，乳糜微粒的主要功能就是將外源性甘油三酯轉運至肝外組織利用，同時將食物中外源性膽固醇轉運至肝臟。

極低密度脂蛋白 主要由肝細胞合成，成分是甘油三酯、載脂蛋白及少量磷脂和膽固醇、膽固醇酯。其分泌入血后，通過與高密度脂蛋白之間的載脂蛋白和脂類轉移（極低密度脂蛋白的磷脂、膽固醇等轉移至高密度脂蛋白，高密度脂蛋白的膽固醇酯轉移至極低密度脂蛋白），這樣極低密度脂蛋白轉變為中間密度脂蛋白。中間密度脂蛋白可以通過肝細胞膜上的載脂蛋白（apoE）受體而被吞噬利用，另外還可進一步被水解生成低密度脂蛋白。極低密度脂蛋白的主要功能為轉運內源性甘油三酯。

低密度脂蛋白 主要是膽固醇及膽固醇酯，載脂蛋白為apoB100。低密度脂蛋白在血中可被肝及肝外組織細胞表面仔在的apoB100受體識別，通過此受體介導細胞吞噬，與溶酶體融合，膽固醇酯水解為膽固醇及脂肪酸。此外，體內內皮網狀系統的吞噬細胞也可攝取低密度脂蛋白。低密度脂蛋白代謝的功能是將肝臟合成的內源性膽固醇運到肝外組織，保證組織細胞對膽固醇的需求。

高密度脂蛋白 在肝臟和小腸中生成，其載脂蛋白含量很多，包括apoA、apoC、apoD和apoE等，脂類以磷脂為主。高密度脂蛋白分泌入血后，一方面不斷與乳糜微粒和極低密度脂蛋白進行載脂蛋白的變換，另一方面高密度脂蛋白可攝取血中肝外細胞釋放的游離膽固醇，并轉化成膽固醇酯，生成的膽固醇酯一部分可轉移到極低密度脂蛋白。通過上述過程，高密度脂蛋白密度逐漸降低，最終被肝臟攝取而降解。高密度脂蛋白的主要功能是將肝外細胞釋放的膽固醇轉運到肝臟，防止膽固醇在血中聚積。

血脂檢測及其影響因素

臨床上常規檢測的血脂四項包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

總膽固醇 總膽固醇是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。總膽固醇正常參考值為2.23～5.17毫摩爾/升。影響血液總膽固醇水平的主要因素有四種。①年齡與性別：總膽固醇水平常隨年齡而上升，但70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經后總膽固醇水平較同年齡男性高。②飲食習慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可使總膽固醇升高。③遺傳因素：如家族性遺傳性高膽固醇血癥。④缺少運動：一般總膽固醇降低主要見于貧血、肝疾病、嚴重感染、營養不良、甲亢、腸道吸收不良和藥物治療過程中的溶血性黃疸及慢性消耗性疾病等；其升高常見于動脈粥樣硬化、原發性高血脂、糖尿病、甲減、腎病綜合征等。

甘油三酯 臨床上測定的甘油三酯是血漿中各脂蛋白所含甘油三酯的總和，正常參考值為0.56～1.69毫摩爾/升。同一個體的甘油三酯水平受飲食和不同時間等因素的影響較大，所以同一個體在多次測定時，甘油三酯值可能有較大差異，臨床上一般要求空腹檢測。甘油三酯升高可見于家族遺傳性、糖尿病及酗酒；下降一般見于肝性疾病、甲亢等。

低密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白通過血管內皮進入血管壁內，在內皮下滯留的低密度脂蛋白被修飾成氧化型低密度脂蛋白，巨噬細胞吞噬低密度脂蛋白后形成泡沫細胞，后者不斷增多、融合，構成動脈粥樣硬化斑塊的脂質核心。大量研究提示，在動脈粥樣硬化形成過程中持續發生一系列慢性炎癥反應。所以現在認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，低密度脂蛋白是這種慢性炎癥的始動和維持的基本要素。一般情況下，低密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇相平行，但總膽固醇水平也受高密度脂蛋白膽固醇水平的影響，故最好采用低密度脂蛋白膽固醇取代總膽固醇，用于對動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險性評估。低密度脂蛋白膽固醇正常參考值為13～4.0毫摩爾/升，一般來說，影響總膽固醇水平的因素同樣影響低密度脂蛋白膽固醇。

高密度脂蛋白膽固醇 高密度脂蛋白被視為是人體內具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。由于高密度脂蛋白能將外周組織如血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，即膽固醇逆轉運，可減少膽固醇在血管壁的沉積，因此也被稱為“好”膽固醇。也有研究提示，高密度脂蛋白還可能通過抗炎、抗氧化和保護血管內皮功能而發揮其抗動脈粥樣硬化作用。約25%的血膽固醇存在于高密度脂蛋白中，一般認為高密度脂蛋白膽固醇與心血管疾病的發病率和病變程度呈負相關，正常參考值為0.90～1.45毫摩爾/升（男）、1.15～1.68毫摩爾/升（女）。高密度脂蛋白膽固醇降低常見于急，慢性肝病、急性應激反應（心肌梗死、外科手術、損傷）、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減低、慢性貧血、缺少運動等。

血脂異常及其危害

嚴格來說，血脂過低或過高都屬于血脂異常。一般根據血脂四項的檢測結果將血脂異常分為4類。

高膽固醇血癥 指血總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇水平升高，是動脈粥樣硬化發生、發展的主要危險因素。大規模臨床研究表明，對于動脈粥樣硬化性心血管病患者及其等危癥患者，只要其血漿總膽固醇>3.5毫摩爾/升（>135毫克/分升），采用他汀類藥物治療可使心血管事件發生危險明顯減少。

高甘油三酯血癥 指血清甘油三酯水平升高，主要見于糖尿病和代謝綜合征。甘油三酯輕至中度升高常反映乳糜微粒和極低密度脂蛋白殘粒增多，這些殘粒脂蛋白可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。但多數研究提示，甘油三酯升高很可能是通過影響低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的結構，而產生致動脈粥樣硬化作用。調查資料表明，血清甘油三酯水平輕至中度升高者患冠心病危險性增加。當甘油三酯重度升高時，伴發急性胰腺炎風險增大。

混合型高脂血癥 血膽固醇和甘油三酯均升高，具有二者共同的危險。

低高密度脂蛋白膽固醇血癥 指血清高密度脂蛋白膽固醇水平降低。大量流行病資料表明，血清高密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病發病成負相關。血清高密度脂蛋白膽固醇每增加0.4毫摩爾/升（15毫克/分升），則冠心病危險性降低2%～3%；若高密度脂蛋白膽固醇>1.55毫摩爾/升（60毫克/分升），被認為是冠心病的保護性因素。

關注血脂四項，保持心血管健康

以低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇升高為特點的血脂異常，是動脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險因素。無論采取何種藥物或措施、尤其他汀類調脂藥物使血低密度脂蛋白膽固醇下降，就可穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少這些致死致殘性疾病的發生率、致殘率和死亡率。

血脂的正常參考范圍是針對正常人群而定的，對動脈粥樣硬化性心腦血管疾病高危人群及患者而言，血脂尤其是低密度脂蛋白膽固醇的正常范圍比正常人群要低得多；疾病風險越大，要求的低密度脂蛋白膽固醇水平越低。雖然目前已證實，總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇越低，心血管事件危險性降低越大，但隨機對照臨床研究證據還不能提供最終的、最好的具體目標值。

近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。2012年全國調查結果顯示，高膽固醇血癥的患病率4.9%；高甘油三酯（TG）血癥的患病率13.1%；低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥的患病率33.9%；中國成人血脂異常總體患病率高達40.4%。所以，我國成人血脂異常防治指南（2016版）更新了動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防人群血脂水平標準，并指出臨床上應根據個體動脈粥樣硬化性心血管疾病危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療以及相應的目標值，并將降低低密度脂蛋白膽固醇水平作為防控動脈粥樣硬化性心血管疾病危險的首要干預靶點。

建議20～40歲的成年人至少每5年測量1次血脂四項；40歲以上男性和絕經期后女性每年檢測血脂四項；動脈粥樣硬化性心血管病患者及其高危人群應根據醫生的建議檢查血脂四項。