重癥急性胰腺炎預后影響因素分析

沈凱 張立軍 李潔 文武

重癥急性胰腺炎預后影響因素分析

沈凱 張立軍 李潔 文武

目的 結合臨床病例資料探討影響重癥急性胰腺炎預后的因素。方法 收集醫院收治的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者66例進行回顧性研究，將腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、年齡、白細胞計數(white blood cell，WBC)、血鈣、體重指數(body mass index，BMI)，CT評分及SOFA評分分為高分組及低分組觀察SAP的預后、胰周感染及并發癥的影響因素，并探究影響因素對重癥胰腺炎病程的影響。結果 存活的患者胰周感染率、SOFA評分與死亡的患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。有并發癥的患者CRP高分組(≥200mg/L)發生率、住院天數與無并發癥的患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。有胰周感染者的并發癥發生率、血鈣水平、IAP、SOFA、CRP、住院時間與無胰周感染者相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 SOFA評分為預后、胰周感染及并發癥發生的重要預測指標。CRP為并發癥發生的重要預測指標。

胰腺炎；SOFA評分；C-反應蛋白；腹內壓；影響因素

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可合并ARDS/ARF等器官功能衰竭，預后差，需要臨床的密切觀察及及時而迫切有效的治療。盡管對SAP的病理生理機制的認識水平和治療有了很大的進展，但是SAP的病死率仍高達15%～40%[1,2]。早期準確地評估胰腺炎的嚴重程度至關重要，以利于臨床及時、正確地進行干預，改善預后。為了更好地評估胰腺炎嚴重程度指導治療，目前采用評分方式量化了這一指標，較多應用的是Ranson評分，APACHE Ⅱ評分、CTSI及SOFA等評分系統。但是這些評分系統較復雜繁瑣，如評分系統APACHE Ⅱ評分缺乏針對性；而Ranson評分的動態觀察效果差，臨床應用起來有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ評分較早，一些指標如PCT、IAP等未納入。綜合文獻分析，除了現有的評分系統，近期國內外的研究提示，CRP、IAP、BI、WBC等指標對評估重癥胰腺炎預后有一定意義。本文結合經治臨床病例，對可能影響預后的因素進行分析，判定影響重癥患者預后的可能因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年12月至2015年7月收治的66例SAP患者為研究對象。分組標準：將IAP(≥15 mm Hg，<15 mm Hg)，CRP(≥200 mg/L，<200 mg/L)，年齡(≥60歲，<60歲)，WBC(≥16×109/L，<16×109/L)，血鈣(≥2 mmol/L，<2 mmol/L)，BMI(≥24 kg/m2，<24 kg/m2)，CT評分(≥D級，

1.2 方法 記錄患者年齡、腹內壓(IAP)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、血鈣、體重指數(BMI)及住院天數。并采用CT評分系統、SOFA評分對每例SAP患者進行評分，所有指標選取3 d內最差值。資料不全者予以排除。IAP測量方法：患者平仰臥位，將Foley導尿管連接三通開關，分別接儲尿袋和測壓管；排空膀胱，關閉儲尿袋，經測壓管向膀胱內注入50～100 ml無菌0.9%氯化鈉溶液，將測壓管與地面垂直，開放遠端，以恥骨聯合平面為零點調整基線，患者呼氣末時從測壓裝置獲取的讀數即為膀胱內壓測定值(注：1 cm H2O=0.735 mm Hg)。

2 結果

2.1SAP患者預后的影響因素 存活的患者胰周感染率、SOFA評分與死亡的患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 SAP預后的影響因素 例(%)

表2 SAP預后的影響因素 例(%)

2.2 相關分析SOFA評分與預后呈正相關，SOFA評分越大，預后越差。而BMI、IAP、WBC、CT分級及年齡與預后差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 重癥胰腺炎預后的影響因素Logistics回歸分析

2.3SAP并發癥的影響因素 有并發癥的患者CRP高分組(≥200mg/L)發生率、住院天數、血鈣、SOFA評分與無并發癥的患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。而BMI、WBC、IAP、CT、年齡與并發癥發生無關(P>0.05)。見表4、5。

表4 SAP并發癥的影響因素 例(%)

表5 SAP并發癥的影響因素 例(%)

2.4 相關分析SOFA評分及CRP與并發癥的發生呈顯著相關。見表6。

表6 并發癥的影響因素Logistics回歸分析

2.5SAP形成胰周感染的影響因素 有胰周感染者的并發癥發生率、血鈣水平、IAP、SOFA、CRP、住院時間與無胰周感染者相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7、8。

2.6 相關分析 SOFA評分與胰周感染顯著相關，SOFA評分越高，胰周感染的可能性越大。見表9。

3 討論

目前評估SAP的嚴重程度，較多應用的是Ranson評分，APACHE Ⅱ評分、CTSI及SOFA等評分系統。但是這些評分系統較復雜繁瑣，如評分系統APACHE Ⅱ評分缺乏針對性；而Ranson評分的動態觀察效果差，臨床應用起來有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ評分較早，一些指標如PCT、IAP等未納入。綜合文獻分析，除了現有的評分系統，近期國內外的研究提示，CRP、IAP、BMI、WBC等指標對評估重癥胰腺炎預后有一定意義。本研究目的是結合經治臨床病例，對可能影響預后的因素進行分析，以判定影響重癥患者預后的可能因素，為以后建立較規范的評分體系準備。

表7 SAP形成胰周感染的影響因素 例(%)

表8 SAP形成胰周感染的影響因素 例(%)

表9 胰周感染的影響因素Logistics回歸分析

3.1 IAP臨床經驗表明，一些SAP患者死于“早期多器官功能衰竭”有可能遭受未經治療的腹腔室隔綜合征(ACS)[2]。根據我們的研究發現胰周感染者的IAP(25.08±4.22)mm Hg較無胰周感染者的IAP(15.99±5.08)mm Hg高，并且差異有統計學意義(P<0.05)；因此提示了當患者出現胰周感染時，動態或定期監測IAP，及時發現ACS并加以臨床干預。有資料表明，在SAP78%的患者發現IAP>15mmHg[3]，我們這組SAP患者中也發現65.2%的患者IAP>15mmHg。SAP的患者早期可能會發生腹內壓升高以致器官衰竭[4]，所以早期增高的IAP往往預示SAP嚴重性，更有研究認為IAP可以替代APACHEⅡ預測SAP嚴重性及預后[5]。Cheatham等[6]發現腹內壓升高，特別是>25mmHg，與序貫性器官衰竭發生有相關性。臨床上對SAP進行腹內壓監測能很好的反映病情變化。

3.2CRPCRP雖然不是預測重癥胰腺炎預后的特異指標，但研究表明，有癥狀48hCRP>150mg/L能更好預測SAP胰周炎癥的嚴重性[7]。有研究顯示CRP(水平超過150mg/L)與感染的相關，而且隨著CRP的增加，住院天數也隨之增長[8]。同時，在診斷壞死性胰腺炎時CRP水平的明顯增高也發揮了重要作用；CRP水平明顯升高(≥150mg/L)時，提示需CT確認胰腺壞死[8]。我們的研究發現有并發癥患者中CRP高分組(≥200mg/L)發生率(81.3%)比無并發癥發生率(38.2%)高，兩者差異有統計學意義(P<0.5)。而合并胰周感染者的CRP較無胰周感染者的值增高程度明顯，而且3d內如CRP最差值≥200mg/L則較低分組的病程明顯延長。我們的資料提示CRP水平的增高為發生并發癥的重要預測指標。由于其更高的可用性和易于測量及對于壞死、感染的診斷反映能力[9]，我們認為CRP是急性胰腺炎的首選標記物之一。

3.3SOFA評分系統SOFA評分用以評估SAP時肝臟、腎臟、凝血系統、心血管系統、神經系統及呼吸系統等器官功能狀態。研究表明，當SOFA>3分，患者死亡的可能性明顯增加，而當APACHEⅡ>8分時，需要計算SOFA評分以更準確預測SAP的發展[9]。我們的研究發現死亡的患者SOFA評分(11.50±0.71)分較存活組SOFA評分(4.17±3.57)分高，且兩者差異有統計學意義(P<0.05)。而有并發癥的患者SOFA評分均為高分組(≥3分)，無并發癥的評分41.2%為高分組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。因此當SAP患者SOFA評分最差值≥3分可，提示伴有器官功能障礙，需要加強臨床監測，從而更早的開始進行呼吸、循環支持或腎臟替代等治療。在我們的研究中發現16例有并發癥的患者中幾乎也都存在ARDS或ALI，并且需要呼吸支持。所以我們的資料表明SOFA評分為SAP預后的重要預測指標之一，SOFA評分最差值較高提示預后不良，死亡的可能性增高。同時我們還發現SOFA評分也是胰周感染及發生并發癥的重要預測指標，當SOFA評分增高時，要警惕是否出現胰周感染及其他并發癥。

3.4 血鈣 血鈣降低與脂肪組織壞死和組織內鈣皂的形成有關。若血鈣水平明顯降低，如低于2.0mmol/L(8mg/dl)常預示病情嚴重，病變累及范圍可能更廣泛。我們的研究資料顯示發生并發癥的患者中，3d內血鈣最差值明顯降低，而且大多降至<2mmol/L。而在胰周感染影響因素的研究中顯示比較無胰周感染者的患者，有胰周感染者血鈣降低明顯。因此我們認為當發生胰周感染或并發癥時應該定期監測血鈣等，及時處理以防止發生電解質紊亂。

本項研究的欠缺之處是分析的患者人數(n=66)較少，為1個小樣本的統計分析，因此，應謹慎評估，特別是關于病死率(n=6)，仍然需要大量的患者的研究。盡管如此，一些評分及指標如SOFA評分、血鈣、CRP、BMI、IAP等，應考慮應用于對重癥急性胰腺炎的嚴重程度的評估和臨床觀察，特別是懷疑合并胰周感染及全身其他并發癥的患者，需要對IAP、SOFA評分、CRP及血鈣的密切監測。SOFA評分為預后、胰周感染及并發癥發生的重要預測指標。CRP為并發癥發生的重要預測指標。目前的各個評分系統在預測SAP的預后方面各有利弊，如果將APACHEⅡ、Ranson、BalthazarCT等評分系統合理地聯合應用，不僅能對SAP診斷、病情嚴重度評估，而且對SAP預后提供比單獨各評分系統使用更為可靠的參考；將來可擴大樣本量，準確判定影響重癥患者預后的可能因素，對可能影響預后的因素進行分析，并試圖建立較規范的評分體系。

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Analysis for the factors influencing the prognosis of patients with severe acute pancreatitis

SHENKai,ZHANGLijun,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Objective To investigate the influencing factors on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP),by combining with clinical data.Methods The clinical data about 66 patients with SAP who were treated in our hospital from December 2007 to July 2015 were respectively analyzed.The patients were divided into high scores group and low scores group according to intra-abdominal pressure (IAP), C-reactive protein (CRP),patient’s age,white blood cell (WBC), blood calcium,body mass index (BMI),CT scoring and SOFA scoring,then the influencing factors on the prognosis of patients with SAP, pancreas local infection and complications were observed and analyzed.Results There were significant differences in the local infection rate and SOFA scores between survival patients and death cases (P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheincidencerateofCRPhighscoresgroup(≥200mg/L)andhospitationtimebetweenthepatientswithcomplicationsandthepatientswithoutcomplications(P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesintheincidencerateofcomplications,bloodcalciumlevels,IAP,SOFA,CRP,thelengthofstayinginhospitalbetweenthepatientswithpancreaslocalinfectionandthepatientswithoutpancreaslocalinfection(P<0.05).Conclusion SOFA scores can be regarded as important predictive indexes for the prognosis of patients with SAP,pancreas local infection and complications,moreover,CRP is also an important predictor of complications of SAP.

pancreatitis; SOFA score; C-reactive protein;intraabdominal pressure; influencing factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.005 ·論著·

100730 北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院普通外科

張立軍，100730 北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院普通外科；

E-mail：zhlj1968@126.com

R 576.2

A

1002-7386(2017)05-0660-04

2016-09-17)