飲食護理干預對糖尿病腎病血液透析患者營養狀況及炎性因子的影響

秦海峰

飲食護理干預對糖尿病腎病血液透析患者營養狀況及炎性因子的影響

秦海峰

目的 探討飲食護理干預對糖尿病腎病血液透析患者營養狀況及炎性因子的影響。方法 選取行維持性血液透析的糖尿病腎病血液透析患者106例，根據入院時間分為觀察組和對照組，每組53例。對照組實施常規護理，觀察組聯合應用飲食護理干預。隨訪1年，比較2組營養學指標、人體測量指標、血清炎性因子等。結果 隨訪1年時，觀察組白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)、每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)等指標均明顯高于對照組(t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,P<0.05)，中臂圍(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌圍(MAMC)等人體測量指標均明顯高于對照組(t=2.712、2.158、3.133,P<0.05)，血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)均明顯低于對照組(t=5.605、9.548、5.648,P<0.05)。結論 飲食護理干預有助于改善糖尿病腎病維血液透析患者營養狀況，降低炎性反應，提高生活質量。

糖尿病腎病；維持性血液透析；飲食干預；營養狀況；炎性因子

糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)為終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)患者的主要病因之一，維持性血液透析是治療糖尿病腎病腎衰竭患者的有效手段，但長期血液透析患者可出現肌肉蛋白消耗、低蛋白血癥[1]，微炎癥等進行性營養不良狀態，直接影響糖尿病腎病患者的臨床預后[2]。加強維持性血液透析糖尿病腎病患者的營養護理干預日益受到臨床的重視。本文采取前后對照研究的方法，探討飲食護理干預對糖尿病腎病血液透析患者營養狀況及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年10月在我院行血液透析治療的糖尿病腎病患者106例，所有患者均符合糖尿病腎病診斷標準，本研究經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后簽署知情同意書?；颊吒鶕朐簳r間分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組：男32例，女21例；年齡39～76歲，平均年齡(55.34±5.28)歲；糖尿病腎病病程1～7年，平均(3.46±0.45)年；維持性血液透析時間3～29個月，平均(20.53±2.76)個月。對照組：男34例，女19例；年齡39～75歲，平均年齡(52.85±5.16)歲；糖尿病腎病病程1～6年，平均(3.44±0.35)年；維持性血液透析時間3～28個月，平均(20.48±2.32)個月。2組患者性別比、年齡、病程、透析時間等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均使用日機裝DBB27(聚砜膜F6)進行血液常規透析，每周透析2～3次，血液透析時血流量控制250ml/min，透析液流量為500ml/min，每次透析時間持續4h。對照組給予血液透析常規護理，包括嚴格控制透析時間、血流量及透析液流量，加強透析管道維護，嚴密觀察，及時發現并處理透析相關并發癥。觀察組在對照組常規護理的基礎上重點進行飲食護理干預。

1.2.1 計算每日所需總熱量及三餐分配:根據糖尿病腎病患者的年齡計算每日所需的總熱量，依照Papagianni等[3]文獻中的計算公式：糖尿病腎病患者全日所需熱卡量=1 000+年齡×(80～100)，其中碳水化合物需占55%～60%、脂肪及植物油占25%～30%、蛋白質占15%～20%。全天膳食按3∶4∶3的比例分配到三餐中。

1.2.2 膳食成分指導:參照《食物成分表》，指導患者及家屬科學管理患者飲食結構，參考患者個人飲食習慣，說明每種食物相對應的營養成分及熱卡量，科學分析、計算患者需攝取的食物量。飲食宜多樣化，以增進患者食欲；向患者及家屬說明飲食中攝入適當碳水化合物可以提高胰島素的敏感性，改善糖耐量，并計算好米飯、饅頭、面條類的熱卡，并囑患者嚴格控制主食量。妥善安排進食時間，一般進食安排在胰島素治療之后15～30min。為保證患者營養，飲食結構應多元化，鼓勵患者每日適量進食精瘦肉、新鮮魚等優質蛋白類食物，多實用黃瓜、南瓜、葉菜類蔬菜和含糖量較低的水果，以補充無機鹽及維生素含量。嚴格限制鈉鹽的攝入，以預防腎功能不全繼發高血壓。

1.2.3 監督與飲食管理:為每位患者制定每日飲食登記表，根據飲食結構、類型、重量，每周統計一次每日平均蛋白質量及熱量攝入量，并根據患者體重變化評價患者的膳食營養改善情況，結合血糖水平進行飲食結構調整。如患者短期內體重升高較快，或血糖控制不穩定，則指導其適當減掉部分主食。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養學指標:干預前、隨訪1年時，采集患者空腹靜脈血4ml，3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清待檢，采用日立全自動生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)含量，檢測方法：免疫比濁法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。計算每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)。

1.3.2 人體測量指標:干預前、隨訪1年時，測量2組患者體重指數(BMI)、中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。BMI= 體重(kg)/身高(m2)；用皮脂計測量肱三頭肌肌腹部(肩峰至橈骨頭連線之中點)的皮脂厚度即為TSF，中臂肌圍MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.3.3 炎性因子:干預前、隨訪1年，采集患者空腹靜脈血4ml，3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清待檢，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)濃度。檢測方法：酶聯免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

2 結果

2.1 2組營養學指標比較 干預前，2組ALB等營養指標比較無統計學意義(P>0.05)；隨訪1年時，2組營養狀況均明顯改善，觀察組ALB、PA、TRF、DPI、nPCR等指標均明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表1。

組別ALB(g/L)PA(g/L)TRF(g/L)DPI(g·kg-1·d-1)nPCR(g·kg·d-1)觀察組 干預前32.12±3.650.25±0.081.99±0.240.85±0.060.82±0.05 隨訪1年37.12±4.05*#0.36±0.12*#2.32±0.30*#1.32±0.24*#1.26±0.31*#對照組 干預前32.18±3.250.25±0.072.00±0.120.86±0.070.83±0.06 隨訪1年34.21±3.42*0.30±0.14*2.20±0.21*1.08±0.16*1.05±0.26*

注：與干預前比較，t=6.676、5.553、6.253、13.537、10.201、3.132、2.326、6.020、9.171、6.002,*P<0.05；與對照組比較，t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,#P<0.05

2.2 2組人體測量指標比較 干預前，2組BMI、MAC、TSF等人體測量指標比較無統計學意義(P>0.05)；隨訪1年，對照組MAC、TSF、MAMC明顯低于干預前(P<0.05)，觀察組與干預前比較無統計學意義(P>0.05)，觀察組MAC、TSF、MAMC等人體測量指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別BMI(kg/m2)MAC(cm)TSF(mm)MAMC(cm)觀察組 干預前22.34±3.8626.93±4.1311.17±3.5925.17±3.64 隨訪1年21.64±3.2726.57±4.74#10.54±3.61#24.65±3.32#對照組 干預前21.92±3.5326.72±4.1111.02±3.7525.08±3.63 隨訪1年21.53±3.4624.13±4.52*9.11±3.20*22.73±2.98*

注：與干預前比較，t=3.086、2.821、3.643,*P<0.05；與對照組比較，t=2.712、2.158、3.133,#P<0.05

2.3 2組炎性因子水平比較 干預前，2組血清hs-CRP等炎性因子含量無統計學意義(P>0.05)；隨訪1年，2組均明顯下降，觀察組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別hs-CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)IL-6(pg/ml)觀察組 干預前10.86±2.5664.85±9.972.41±0.84 隨訪1年6.17±1.83*#45.87±5.36*#1.12±0.34*#對照組 干預前10.87±2.5564.43±9.922.39±0.81 隨訪1年8.24±1.97*56.17±5.74*1.57±0.47*

注：與干預前比較，t=10.850、12.207、10.363、5.942、5.247、6.375,*P<0.05；與對照組比較，t=5.605、9.548、5.648,#P<0.05

3 討論

糖尿病腎病是2型糖尿病的主要并發癥之一，合并終末期腎臟疾病(ESRD)是糖尿病患者的主要死亡原因，近年來糖尿病腎病導致的ESRD呈逐漸上升的趨勢。腹膜透析和血液透析等腎臟替代療法能夠保護殘余腎功能，延緩腎臟病變的進一步發展。但糖尿病腎病維持性透析患者可出現進行性營養不良，長期透析可消耗機體肌肉蛋白，導致蛋白-能量消耗(protein-energywasting，PEW)狀態，即患者血漿白蛋白水平下降，營養不良、炎癥及惡液質狀態，是導致糖尿病腎病透析患者死亡率居高不下的主要原因[4]。

研究表明，熱能和蛋白質攝入量的相應缺乏及不足，是引起糖尿病腎病維持性血液透析患者膳食營養不良的重要原因之一[5]。糖尿病腎病透析患者處于嚴重的蛋白能量消耗狀態[6]，食欲較差，熱能、蛋白質的攝入量低于推薦攝入量，可造成患者的膳食營養供給較差[7]。張萍萍[8]認為，對接受血液透析治療的糖尿病腎病患者在治療過程予以飲食干預和營養指導非常必要。本文研究中，觀察組糖尿病腎病維持性血透患者實施飲食護理干預，全面、科學地控制患者的總熱量，從食物的營養成分進行分析，通過多樣化飲食提高患者食欲，合理指導，保證患者糖、蛋白質、脂肪三大營養元素及維生素、無機鹽的均衡攝入，既有效控制血糖水平，又保證患者每日所需的營養支持，有效改善患者的營養狀況。白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)含量、每日攝入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)均是評估營養狀態的有效指標[9]，本研究中，隨訪1年時，觀察組白蛋白(ALB)等營養學指標均明顯高于對照組，同時中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等人體測量指標也明顯高于對照組，國內外學者也有類似的文獻報道[10,11]，提示飲食干預有助于改善糖尿病腎病血液透析患者營養狀況。

糖尿病腎病維持性血液透析時間長，長期靜脈導管使患者存在微炎狀態，而營養不良又降低患者免疫力，促進及加重患者的炎性反應[12]。有學者認為需對糖尿病腎病維持性血透患者實施包括心理護理、保護血管通道、控制血糖、飲食干預及預防并發癥在內的綜合護理[13]。何莉芳[14]對25例糖尿病腎病患者實施護理干預3個月后，IL-6、CRP水平顯著下降，提示飲食護理干預對減少微炎反應有積極的意義，本研究結果也支持這一觀點。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者存在嚴重的營養消耗狀態，加強飲食護理干預有助于改善其營養狀況，降低炎性反應。需要指出的是，本研究中飲食護理干預未能真正做到個性化原則，且缺乏對營養學指標、人體測量指標、炎性因子的動態觀察，肯定存在偏倚，有待于今后擴大樣本進行深入探究。

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13 李云生,王文龍,程勇軍,等.維持性血液透析和維持性腹膜透析患者脂代謝特征及其與營養狀況關系的臨床研究.中國中西醫結合腎病雜志,2010，11：229-231.

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200233 上海市，上海交通大學附屬第六人民醫院

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1002-7386(2017)05-0793-03

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