泛影葡胺加西甲硅油在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用

趙學(xué)文+陳伯棠

[摘要]目的 探討泛影葡胺加西甲硅油在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用。方法 回顧性分析我院2010年1月～2015年12月的45例術(shù)后早期炎性腸梗阻病例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）和治療組（n=25）。對(duì)照組常規(guī)給予石蠟油治療，治療組給予泛影葡胺加西甲硅油治療，比較兩組的手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 兩組保守治療期間無(wú)明顯并發(fā)癥，均痊愈出院，無(wú)一例需手術(shù)治療。治療組的首次排氣/排便時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 泛影葡胺加西甲硅油治療術(shù)后早期炎性腸梗阻可加快腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]炎性腸梗阻；術(shù)后早期；泛影葡胺；西甲硅油

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0036-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of Meglumine Diatrizoate plus Simethicone in the treatment of early postoperative inflammatory intestinal obstruction.Methods 45 patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction who were treated in our hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed and randomly divided into the control group （n=20） and the treatment group （n=25）.The control group was given routine Paraffin treatment，while the treatment group was treated with Meglumine Diatrizoate plusing Simethicone.The operation rate，complication rate，the postoperative first exhaust and defecation time，gastrointestinal decompression time and hospitalization time between the two groups were compared.Results There was no significant complications in the two groups during the conservative treatment.All cases were cured，there was no surgical treatment.The postoperative first exhaust and defecation time，gastrointestinal decompression time and hospitalization time in the treatment group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion Meglumine Diatrizoate plus Simethicone in the treatment of early postoperative inflammatory intestinal obstruction may accelerate the recovery of intestinal function，shorten the time of hospitalization，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Inflammatory intestinal obstruction；Eearly period of postoperation；Meglumine Diatrizoate；Simethicone

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指在腹部手術(shù)后早期（通常是在2周內(nèi)）由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥等原因引起的腸壁水腫及滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的特殊類(lèi)型的腸梗阻[1]，為腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。臨床上多數(shù)患者經(jīng)積極的非手術(shù)治療，癥狀均可獲得緩解，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。近年來(lái)，筆者采用經(jīng)胃腸減壓管注入泛影葡胺加西甲硅油治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用單盲法選取2010年1月～2015年12月本院收治的45例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者作為研究對(duì)象，其中男28例，女17例；年齡21～75歲，平均（49.11±8.36）歲；既往均有腹部手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為治療組（25例）和對(duì)照組（20例）。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究所有患者治療前均簽署腸梗阻保守治療知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)后2周內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)并開(kāi)始進(jìn)食后，再次出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐和停止排氣/排便等腸梗阻癥狀，或術(shù)后7 d以上腸蠕動(dòng)未能恢復(fù)者；②查體提示腹脹或膨隆不明顯，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸診無(wú)明顯的腸襻及包塊，無(wú)腹膜炎體征，腸鳴音減弱或消失；③所有患者均完善腹部X線(xiàn)及全腹增強(qiáng)CT檢查，X線(xiàn)提示腸腔積氣積液或CT提示腸壁水腫、增厚粘連、腸腔積氣[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影劑過(guò)敏史，或經(jīng)CT、X線(xiàn)檢查后考慮腸扭轉(zhuǎn)、絞榨性腸梗阻、腸系膜血管性疾病等腸道器質(zhì)性病變，或合并低鉀血癥、腹腔膿腫、內(nèi)臟神經(jīng)損傷。

1.2治療方法

兩組均采用腸梗阻保守治療，具體包括：①禁食并行胃腸減壓；②給予深靜脈置管行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，積極糾正貧血及低蛋白血癥；③應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物——奧曲肽抑制消化液分泌；④給予小劑量地塞米松抗炎和減輕術(shù)后腸管粘連并促進(jìn)腸壁水腫的消退[3]。

對(duì)照組在保守治療的基礎(chǔ)上經(jīng)胃管緩慢注入石蠟油120 ml，給藥后夾管3 h，連用3 d。治療組在保守治療的基礎(chǔ)上經(jīng)胃管緩慢注入76%泛影葡胺100 ml+西甲硅油20 ml，給藥后夾管3 h，連用3 d。給藥期間發(fā)生嘔吐者，待癥狀緩解后再經(jīng)胃管補(bǔ)充等劑量藥物。

1.3出院標(biāo)準(zhǔn)

①恢復(fù)肛門(mén)排氣/排便；②查體腹部柔軟，無(wú)腹膜炎體征，腸鳴音恢復(fù)；③復(fù)查腹部CT提示腸壁水腫增厚緩解；④恢復(fù)普通飲食后，腸梗阻癥狀未再出現(xiàn)；⑤停用生長(zhǎng)抑素后腸梗阻癥狀未再反彈。

1.4觀察指標(biāo)

兩組在治療中均需密切觀察生命體征和腹部體征，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腹部影像學(xué)檢查（X線(xiàn)和CT增強(qiáng)）等。當(dāng)治療過(guò)程中出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)或腹部體征加重，考慮合并腸扭轉(zhuǎn)、腸段缺血壞死、膿腫或血腫壓迫時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、首次排氣/排便時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組經(jīng)保守治療后均治愈出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療組的首次排氣/排便時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的短期并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后2周以?xún)?nèi)，癥狀上表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣/排便，典型病例術(shù)后腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食即出現(xiàn)上述癥狀。本病患者無(wú)高熱，腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛，腹脹一般為對(duì)稱(chēng)性，腹部膨隆，但不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位柔韌感不均一，即使腸管粘連最重部位也觸不到明顯的腸袢；腹部叩診多為實(shí)音；聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失；X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象；腹部CT可見(jiàn)腸壁增厚、水腫、粘連以及腸腔積氣積液、腸管均勻性擴(kuò)張及腹腔積液等。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中對(duì)腹膜或腸壁的操作、損傷及長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露所致的廣泛或局部炎性改變?cè)斐傻哪c蠕動(dòng)減弱或粘連，加之術(shù)后腸壁水腫引起的腸腔阻塞是本病形成的主要原因。其本質(zhì)是一種機(jī)械性與動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻，但絕不存在絞榨[4-5]，這是術(shù)后早期炎性腸梗阻采取保守治療的理論基礎(chǔ)。絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)禁食、胃腸減壓等保守治療后2周內(nèi)都能夠逐漸恢復(fù)排氣、排便及正常經(jīng)口飲食，并且復(fù)發(fā)率很低。當(dāng)臨床上患者出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻時(shí)，提示腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段，但此時(shí)又不宜手術(shù)解決問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)階段手術(shù)不僅無(wú)法確定梗阻部位，還容易出現(xiàn)腸管損傷、手術(shù)范圍擴(kuò)大的局面，甚至出現(xiàn)術(shù)后大出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥，甚或再次發(fā)生腸梗阻可能[6]，因此，除非考慮合并腸管血運(yùn)障礙、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等情況，目前均以保守治療為主。本研究所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，無(wú)一例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，所以對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀、體征的觀察及病情的判斷，一旦診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻，保守治療為行之有效的治療手段[7-9]。

醫(yī)用液體石蠟具有潤(rùn)滑作用、無(wú)毒、對(duì)黏膜無(wú)刺激、不被消化道吸收等特點(diǎn)，臨床上常作為輕瀉劑，短期使用無(wú)明顯不良反應(yīng)。臨床上已證明液體石蠟在保守治療腸梗阻、腸粘連中具有較好的效果[10]。西甲硅油的化學(xué)名為聚二甲基硅氧烷，是一種穩(wěn)定的表面活性劑，作用于人體消化道中食糜和黏液內(nèi)氣泡的表面，通過(guò)改變其表面張力而使之分解，釋放出的氣體通過(guò)腸壁吸收或經(jīng)腸蠕動(dòng)排出。西甲硅油屬于藥理學(xué)和生理學(xué)惰性物質(zhì)，口服給藥后不被吸收，經(jīng)過(guò)胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)后又以原藥排出[11]。泛影葡胺是一種含碘的水溶性的高滲離子造影劑，其滲透壓為1900 mmol/L，明顯高于腸道細(xì)胞外液。一方面，泛影葡胺進(jìn)入消化道后利用其高滲特點(diǎn)，使人體腸道管壁脫水，從而減輕腸壁水腫，改善腸道梗阻癥狀；另一方面，還能利用其高滲透作用將腸腔外組織間液吸引入腸腔，潤(rùn)滑并刺激梗阻近端小腸的蠕動(dòng)，進(jìn)一步緩解腸梗阻。泛影葡胺安全無(wú)毒.即使在使用過(guò)程中出現(xiàn)腸穿孔，其進(jìn)入腹腔后也經(jīng)腹膜吸收，刺激性小，不影響手術(shù)吻合口的愈合，因此，泛影葡胺聯(lián)合西甲硅油能通過(guò)擴(kuò)張作用減少腸管粘連，減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中發(fā)揮作用[12-16]。泛影葡胺對(duì)消化道有刺激作用，個(gè)別患者可出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)，對(duì)敏感患者應(yīng)注意給藥速度，發(fā)生嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充等劑量藥物。泛影葡胺為高滲性液體，在治療過(guò)程中可引起體液丟失，特別是對(duì)于老年人和兒童尤為明顯，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。國(guó)內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用泛影葡胺可降低術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的再次手術(shù)率，加快腸道功能的恢復(fù)及縮短住院時(shí)間。本研究中，治療組無(wú)一例需再次手術(shù)治療，未出現(xiàn)碘過(guò)敏、腸梗阻加重等并發(fā)癥，術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近。

綜上所述，經(jīng)胃管注入76%泛影葡胺加西甲硅油治療術(shù)后早期炎性腸梗阻可加快腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，臨床效果顯著，是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（7）：387-388.

[2]Dayton MT，Dempsey DT，Larson GM，et al.New paradigms in the treatment of small bowel obstruction[J].Curt Probl Surg，2012，49（11）：642-717.

[3]呂云福.腸梗阻的常見(jiàn)病因分類(lèi)與治療策略[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2011，5（3）：4-6.

[4]朱維銘.再談胃腸道術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（4）：270-271.

[5]沈伯明，王永鋒，俞偉君，等.老年患者術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（9）：45-46.

[6]張忠濤，李寧.術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的診斷與治療理念[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2011，5（3）：10-12.

[7]Wang DG，Zhang Y，He L，et al.Multimordality of clustertreatment strategy for early postoperatlveinflammatory smallbowel obstruction[J].Zhong Hua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013， 16（9）：885-888.

[8]欒鳳鳴，王利，劉金華，等.腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻42例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2016，19（2）：94.

[9]Srinivasa S，Kahokehr AA，Sammour T，et al.Use of statinsin adhesive small bowel obstruction[J].Surg Res，2010，162（1）：17-21.

[10]楊藻宸.藥理學(xué)和藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1105.

[11]楊莉，葛亞彬，趙志剛.西甲硅油乳劑[J].中國(guó)新藥雜志，2007，16（8）：651-652.

[12]Abbas S，Bissett I，Parry BR.Oral water soluble contrast forthe management of adhesive small bowel obstruction[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，18（3）：CD004651.

[13]李曉輝，吳彪，肖新波.泛影葡胺造影在腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014， 17（6）：474-502.

[14]Rahmani N，Mohammadpout RA，Khoshnood P，et al.Prospective evaluation of oral gastrografin？誖 in the management of postoperative adhesive small bowel obstruction[J].Indian J Surg，2013，75（3）：195-199.

[15]Haule C，Ongom PA，Kimuli T.Efficacy of Gastrografin？誖 compared with standard conservative treatment in management of adhesive small bowel obstruction at Mulago National Referral Hospital[J].J Clin Trials，2013，3（4）：1000144.

[16]陳國(guó)鳳，張培建，劉歆農(nóng).術(shù)后腸梗阻非手術(shù)性診治進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（3）：242-245.

（收稿日期：2016-12-01 本文編輯：祁海文）