腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響

何志剛+何永忠+孔凡東+杜漢朋+吳銘鍵

[摘要]目的 探討腹腔鏡和開腹治療對(duì)結(jié)直腸癌臨床效果和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的影響。方法 選取2013年2月～2016年2月在我院治療的90例結(jié)直腸癌患者，按照患者意愿分為實(shí)驗(yàn)組60例和對(duì)照組30例，實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡治療，對(duì)照組采用開腹治療，比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度）、術(shù)后疼痛評(píng)分和感覺良好率以及術(shù)后情況（肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、腸梗阻發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率）。結(jié)果 術(shù)中實(shí)驗(yàn)組出血量和切口長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組稍長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），感覺良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組腸梗阻發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡治療結(jié)直腸癌術(shù)中出血量更少，切口更小，肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間更短，且腸梗阻發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更低，臨床效果更佳，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；結(jié)直腸癌；腸梗阻

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0058-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of laparoscopic and laparotomy in the treatment of colorectal cancer and influence on incidence rate of postoperative intestinal obstruction.Methods From February 2013 to February 2016，90 patients with colorectal cancer in our hospital were divided into experimental group（60 cases） and control group（30 cases） according to the patients′ willingness.Patients in the experimental group were treated by laparoscopic，patients in the control group were treated by laparotomy.Intraoperative conditions （operation time，intraoperative blood loss，length of incision），postoperative pain score and feel good rate and postoperative conditions （anal exhaust time，ambulation time，discharge time，intestinal obstruction incidence rate，total complication rate，recurrence and metastasis rate） between two groups were compared.Results Intraoperative blood loss and length of incision in the experimental group was significantly less than that in the control group （P<0.05），operation time was slightly longer than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Postoperative pain score in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），feel good rate was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Postoperative anal exhaust time，ambulation time，discharge time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05），and intestinal obstruction incidence rate，total complication incidence，recurrence and metastasis rate was less than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Laparoscopic in the treatment of colorectal cancer has less blood loss，smaller cut，shorter anal exhaust time，ambulation time and discharge time，lower intestinal obstruction incidence rate，total complication rate，recurrence and metastasis rate，and better clinical effect，witch is worth of promoting.

[Key words]Laparoscope；Colorectal cancer；Intestinal obstruction

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等有密切關(guān)系[1]。傳統(tǒng)治療方式為開腹根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，常給患者帶來巨大痛苦和嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著腹腔鏡的普及應(yīng)用，其切口短、損傷小、預(yù)后好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)被更廣泛應(yīng)用[3]。現(xiàn)探討腹腔鏡對(duì)結(jié)直腸癌的臨床療效和對(duì)腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率的影響如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2016年2月在我院治療的90例結(jié)直腸癌患者，所有患者均已被病理活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌，基礎(chǔ)疾病少，無手術(shù)禁忌證，無其他臟器嚴(yán)重合并癥，無腸梗阻，無藥物過敏史和既往腹部手術(shù)史，排除全身其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤(rùn)深度已達(dá)T4期患者。按照患者意愿分為實(shí)驗(yàn)組60例和對(duì)照組30例，實(shí)驗(yàn)組中，男性38例，女性22例；年齡（59.2±3.5）歲；左半結(jié)腸腫瘤13例，橫結(jié)腸腫瘤6例，右半結(jié)腸腫瘤19例，直腸22例；腫瘤大小（3.71±1.1）cm；Ducks病理分期：A期29例，B期19例，C期12例。對(duì)照組中，男性16例，女性14例；年齡（60.1±3.2）歲；左半結(jié)腸腫瘤8例，橫結(jié)腸腫瘤4例，右半結(jié)腸腫瘤6例，直腸12例；腫瘤大小（3.87±0.9）cm；Ducks病理分期：A期15例，B期12例，C期3例。兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小和Ducks病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別均由有相同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作和主刀。所有患者均簽署知情同意書并通過倫理學(xué)會(huì)議審核。

1.2方法

兩組患者行術(shù)前常規(guī)檢查，排除禁忌證，禁食水8 h，術(shù)前灌腸。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡治療，通過腹壁成角45°插入氣腹針后制造氣腹，在腹壁做4個(gè)長(zhǎng)0.5～1.0 cm的戳孔，插入腹腔鏡及相關(guān)器械并開始鏡下結(jié)直腸根治性切除和淋巴結(jié)清掃；對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，盡量避免切除過程中腫瘤細(xì)胞種植于切口或鄰近臟器。兩組患者手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤根治性原則。手術(shù)方式：直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)）、腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)（Mile術(shù)）、近端造口遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）、根治性右半結(jié)腸切除術(shù)、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、根治性橫半結(jié)腸切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)和疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度，術(shù)后疼痛評(píng)分和感覺良好率，以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

1.3.2疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1 d分別對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，將疼痛程度用0～10分來表示，0分：無疼痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛明顯，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受。感覺良好率=評(píng)分<3分例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度的比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分和感覺良好率的比較

實(shí)驗(yàn)組平均疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且感覺良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下地時(shí)間、出院時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的比較

術(shù)后囑患者分別1月、3月、6月來我院復(fù)查，密切觀察比較兩組患者并發(fā)癥（腸梗阻）及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組腸梗阻發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4、5）。

3討論

隨著生活習(xí)慣的改變，不良誘因的增多，結(jié)直腸癌攀升成為發(fā)病率第3位的消化道惡性腫瘤[4]。40～50歲為發(fā)病高峰時(shí)期，且男女比例（2～3）∶1[5]。由于其生長(zhǎng)較緩慢、潛伏期較長(zhǎng)、早期癥狀體征不明顯而常常被忽視，所以患者來院時(shí)大多都具備手術(shù)指證[6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的方式是采用開腹根治性切除和淋巴結(jié)清掃，但據(jù)研究顯示，這種手術(shù)方式會(huì)給患者帶來昂貴的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、巨大的精神痛苦以及較多的術(shù)后并發(fā)癥[7]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡的普及和應(yīng)用給治療結(jié)直腸癌帶來福音[8]。

腹腔鏡是適用于腹腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡，通過在腹壁的小型切口，將腹腔鏡插入腹腔，即可在監(jiān)視器屏幕上顯示腹腔內(nèi)情況，幫助醫(yī)生在腹壁完好情況下完成操作[9]。相比開腹治療，其優(yōu)點(diǎn)在于可以在不牽動(dòng)腹腔臟器的情況下對(duì)病灶進(jìn)行多角度、多方位的觀察，甚至可以看到一些很深、空間狹小的位置，也可以將視野放大數(shù)倍，仔細(xì)觀察癌灶情況，大大增加了手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少了漏診和誤診率[10]。此外，由于腹腔鏡手術(shù)在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了外界因素對(duì)腸管刺激和污染，術(shù)中采用電切電凝止血，使出血少、止血徹底，保持了腹腔清潔[11]；腹腔鏡的腹壁戳孔取代了傳統(tǒng)的腹壁切口，小型術(shù)中戳孔（3～10 mm）使手術(shù)過程痛苦少、創(chuàng)傷大幅減小、傷口不易感染或液化，愈合后不影響美觀，同時(shí)也避免了腹壁肌肉、血管、神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，也不會(huì)造成腹部皮膚麻木[12]；術(shù)后患者可早期下床，睡眠姿勢(shì)相對(duì)隨意，大大減輕了患者痛苦和護(hù)理強(qiáng)度[13-14]；但腹腔鏡也存在技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、容易損傷輸尿管等特點(diǎn)，所以在術(shù)中需小心避免[15]。

在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，說明腹腔鏡對(duì)技術(shù)要求更高、操作要求更精細(xì)，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)照組，表明腹腔鏡具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)機(jī)體應(yīng)激刺激小、術(shù)中更安全可靠等優(yōu)點(diǎn)；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分更低且患者感覺良好率更高，說明腹腔鏡由于其微創(chuàng)特點(diǎn)，給患者造成痛苦小，被接受性也更好；在住院期間常規(guī)護(hù)理下，實(shí)驗(yàn)組的肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間均顯著縮短，說明腹腔鏡對(duì)胃腸刺激更小，胃腸功能恢復(fù)更快，恢復(fù)及預(yù)后更佳；出院后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月定期隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率尤其腸梗阻的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均顯著低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)臨床效果更好，清除癌灶更徹底，并發(fā)癥尤其腸梗阻發(fā)生率更低，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳，但腹腔鏡術(shù)后輸尿管損傷發(fā)生率高于開腹治療，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)和小心避免。

綜上，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌手術(shù)出血量更少，切口更小，排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間更短，且腸梗阻復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更低，臨床效果更佳，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李道娟，李倩，賀宇彤，等.結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢(shì)[J].腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[2]朱渝軍，陳剛，胡佳，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較[J].實(shí)用癌癥雜志，2016， 31（1）：103-106.

[3]許釗榮，池畔.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].中華消化外科雜志，2013，12（6）：477-480.

[4]鄭樹，張?zhí)K展，黃彥欽，等.結(jié)直腸癌研究30年回顧和現(xiàn)狀[J].實(shí)用腫瘤雜志，2016，31（1）：2-5.

[5]張玥，石菊芳，黃慧瑤，等.中國(guó)人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2015，36（7）：709-714.

[6]鄭樹，黃彥欽.結(jié)直腸癌早診篩查[J].中華內(nèi)科雜志，2014， 53（7）：505-507.

[7]陳偉棉.開腹與腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效對(duì)比[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（12）：1767-1769.

[8]董陳誠(chéng)，鐘漓，田小林，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（5）：394-396.

[9]盧利新.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)37例臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（7）：1060-1061.

[10]孫學(xué)軍，鄭見寶.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，37（5）：613-621.

[11]朱旭，李炯，曾冬竹，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（8）：941-942.

[12]楊鈺，姜春玉.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中臨床療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（17）：1990-1993.

[13]柳立蓉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（20）：1902-1904.

[14]曾彩媚，肖小玲，王興強(qiáng).快速康復(fù)護(hù)理對(duì)高齡腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014， 14（4）：76-78.

[15]周德全，徐亮.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)遠(yuǎn)期生存率和并發(fā)癥的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：291-294.

（收稿日期：2016-12-02 本文編輯：方菊花）