以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用研究

崔鑫浩+吳妙霞+張欣選+董雪寧+黃惠欣+曾莉莉

[摘要]目的 探討以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年7月～2016年5月在我科實(shí)習(xí)的100名護(hù)生作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組按常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行查房，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者，每周進(jìn)行1次查房。1個(gè)月后統(tǒng)一進(jìn)行考試，從而作出效果比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的理論、操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)護(hù)理教學(xué)查房評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中應(yīng)用以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者的方法優(yōu)于單一常規(guī)的教學(xué)查房，有利于提高教學(xué)查房效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]呼吸內(nèi)科；教學(xué)查房；標(biāo)準(zhǔn)化患者；以案例為導(dǎo)向

[中圖分類(lèi)號(hào)] R424 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0149-03

[Abstract]Objective To explore application effect of case-oriented standardized patients in nursing teaching rounds of the department of respiratory medicine.Methods 100 interns in the Department of Respiratory Medicine of our hospital from July 2015 to May 2016 were selected and divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，50 cases in each group.The control group was given teaching rounds according to the conventional teaching methods，the experimental group was given case-oriented standardized patients，and the teaching rounds were conducted once a week.After a month，the examinations were taken uniformly，so that the comparison of effects could be made.Results The examination results of theory and the operation in the experimental group was better than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.The score of each item of nursing teaching rounds in the experimental group was better than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion The method of applying case-oriented standardized patients in respiratory medicine is superior to the routine teaching round-ward，which is helpful to improve the effect of teaching rounds，it is worthy of promotion and application.

[Key words]Respiratory medicine；Teaching rounds；Standardized patient；Case-oriented

標(biāo)準(zhǔn)化患者是從事非醫(yī)技工作的正常人或患者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演患者，可以根據(jù)自己的感受在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生的操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師[1]。由于患者對(duì)實(shí)習(xí)生缺乏信任，大部分會(huì)抵觸實(shí)習(xí)生的操作，這導(dǎo)致教學(xué)查房成為一種形式[2]，且隨著目前醫(yī)療環(huán)境的改變，患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，可能會(huì)拒絕成為教學(xué)資源，這樣難免影響臨床教學(xué)的效果[3]。呼吸內(nèi)科的病種在發(fā)生變遷，在本院肺癌以及其他肺部腫瘤患者顯著增多，而其他以往常見(jiàn)病、多發(fā)病均明顯減少，因此，在選擇查房對(duì)象的時(shí)候，找到與教學(xué)大綱相吻合的病種作為教學(xué)對(duì)象就比較困難，這導(dǎo)致學(xué)生知識(shí)掌握不全面。在這種形勢(shì)下，標(biāo)準(zhǔn)化患者就顯示了其優(yōu)越性。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法已經(jīng)越來(lái)越難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求[4]，標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用解決了呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題[5]，應(yīng)用以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者的護(hù)理查房方式是一種新型的有意義的教學(xué)方式，我科在護(hù)理教學(xué)查房中應(yīng)用此教學(xué)方式，驗(yàn)證其實(shí)用性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2016年5月在我科實(shí)習(xí)的100名護(hù)生作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。實(shí)驗(yàn)組中，女生47名，男生3名；本科44名，專(zhuān)科6名；年齡19～23歲，平均（21.0±2.5）歲。對(duì)照組中，女生45名，男生5名；本科40名，專(zhuān)科10名；年齡18～22歲，平均（22.0±2.3）歲。兩組的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1組織查房 組織護(hù)生每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，1個(gè)月4次，月末考核。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理查房，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者的教學(xué)查房方法，實(shí)施過(guò)程分為7步。①選擇案例：選擇呼吸內(nèi)科疾病中的典型疾病，案例選擇由較典型、簡(jiǎn)單至復(fù)雜[6]。②標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)：在臨床老師中選擇培訓(xùn)對(duì)象來(lái)扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者的角色，提供病史，對(duì)常見(jiàn)癥狀進(jìn)行描述[7]，如肺癌標(biāo)準(zhǔn)化患者在查房中能準(zhǔn)確描述咳嗽的性質(zhì)、咳痰的量色性狀、不適癥狀和表現(xiàn)、患病后對(duì)其生活的影響（活動(dòng)、休息、睡眠、飲食等）、輔助檢查的陽(yáng)性診斷等，可以根據(jù)自己的感受在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估護(hù)理查房能力，充當(dāng)評(píng)估者和教師。③課前準(zhǔn)備：查房前3 d通知所有同學(xué)，告知所選案例并告知要主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，查閱相關(guān)資料，提出2～3個(gè)問(wèn)題，做好查房的準(zhǔn)備。④護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師及實(shí)習(xí)生參加查房，由標(biāo)準(zhǔn)化患者匯報(bào)簡(jiǎn)要病史，內(nèi)容包括基本情況、診斷、主訴、入院時(shí)的癥狀體征、既往史、家族史、個(gè)人史、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)等。帶教老師交代查房的目的，標(biāo)準(zhǔn)化患者與護(hù)生配合，做專(zhuān)科體查，護(hù)生與標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行交流，詢問(wèn)病情并進(jìn)行評(píng)估。⑤護(hù)生匯報(bào)評(píng)估內(nèi)容，包括體查結(jié)果、患者入院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況及效果，提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題。⑥參與查房的護(hù)生可以補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題并進(jìn)行討論，并列出應(yīng)實(shí)施的護(hù)理措施，大家共同思考并完善。其間，標(biāo)準(zhǔn)化患者可對(duì)護(hù)生進(jìn)行必要的提問(wèn)以及給出評(píng)價(jià)和建議。如果涉及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，帶教老師要進(jìn)行相關(guān)技術(shù)的操作示范，標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)做好配合，確保每位護(hù)生都有機(jī)會(huì)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，最后護(hù)士長(zhǎng)加以總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，查房時(shí)間控制在1 h以內(nèi)。⑦查房后帶教老師指導(dǎo)護(hù)生實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)書(shū)寫(xiě)查房記錄。

1.2.2考核評(píng)估 ①理論考試、操作考試：總分均為100分；②調(diào)查問(wèn)卷：護(hù)生對(duì)所在組教學(xué)查房的評(píng)價(jià)包括是否增強(qiáng)評(píng)判性思維能力、增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)表達(dá)溝通能力、提升職業(yè)素養(yǎng)、提高操作技能5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均有4個(gè)選項(xiàng)，非常明顯4分，明顯3分，一般2分，不明顯1分[8]；③附加問(wèn)題：對(duì)所在組教學(xué)查房有何建議。實(shí)發(fā)調(diào)查問(wèn)卷100份，收回100份。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入計(jì)算機(jī)，采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組理論及操作考核成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組的理論、操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組護(hù)理教學(xué)查房評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)護(hù)理教學(xué)查房評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

3.1意義

①應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者可靈活展現(xiàn)患者在疾病不同階段的主觀感受，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，能夠再現(xiàn)疾病突發(fā)或緊急狀態(tài)，也不受依法執(zhí)業(yè)、保護(hù)性醫(yī)療制度及醫(yī)療糾紛的等因素制約，讓護(hù)生實(shí)施護(hù)患溝通和技能操作，切實(shí)保證教學(xué)效果[9]；可以提高學(xué)習(xí)成績(jī)，提升教學(xué)質(zhì)量，可再現(xiàn)疾病突發(fā)或病情危重的場(chǎng)景，激發(fā)興趣，使其能夠更加積極主動(dòng)地參與[10-11]，加速了學(xué)生由理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的步伐。由標(biāo)準(zhǔn)化患者做全程指導(dǎo)，著眼于學(xué)生的方方面面，不足之處加以糾正，這樣護(hù)患之間形成互動(dòng)，不斷地提問(wèn)和給出反饋意見(jiàn)，可以使學(xué)生加深印象，最后還會(huì)給學(xué)生做出評(píng)分。這些都促使學(xué)生要做好查房前準(zhǔn)備工作，積極查找資料，認(rèn)真預(yù)習(xí)，然后在查房過(guò)程中和之后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)不足。這樣下來(lái)，學(xué)生掌握和吸收的知識(shí)就會(huì)有很多，不管理論成績(jī)和操作成績(jī)都會(huì)高于對(duì)照組。②呼吸內(nèi)科的患者大多飽受疾病的折磨，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者代替患者角色就不會(huì)打擾患者的正常作息，增加患者的痛苦、不悅感；不會(huì)因不慎暴露本不該透露的病情而引起醫(yī)患糾紛，導(dǎo)致患者絕望和失落，最終影響治療。③病例選擇與查房時(shí)間地點(diǎn)的選擇不受局限，選擇病例的范圍更廣泛。④有利于提高評(píng)判性思維能力。在標(biāo)準(zhǔn)化患者的提問(wèn)式引導(dǎo)下，同學(xué)們的思考角度更加全面化，內(nèi)容更詳細(xì)，可以挖掘最本質(zhì)、最根本的內(nèi)容，使同學(xué)們對(duì)每一個(gè)問(wèn)題都提出為什么，并尋根究底，通過(guò)查閱資料等各種方法來(lái)解決問(wèn)題，這樣才能獲得更多的知識(shí)，知其然而知其所以然。拓展思路，培養(yǎng)一種鉆研的精神，從而提高創(chuàng)新能力。⑤有利于提高溝通能力：學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化患者可以盡情溝通，問(wèn)自己想要問(wèn)的，不用擔(dān)心說(shuō)錯(cuò)話而引起醫(yī)患糾紛。標(biāo)準(zhǔn)化患者也會(huì)在不當(dāng)?shù)牡胤教嵝巡⒓m正錯(cuò)誤，引起學(xué)生的注意，鍛煉表達(dá)能力，尤其使那些平時(shí)不愿開(kāi)口或表達(dá)能力本就差的學(xué)生得到鍛煉[11-12]。⑥提高職業(yè)素養(yǎng)：護(hù)生在與標(biāo)準(zhǔn)化患者互動(dòng)過(guò)程中，包括問(wèn)診能力、評(píng)估能力、言行舉止等方面均能體現(xiàn)出來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化患者則能夠及時(shí)給予建議和指正，讓學(xué)生時(shí)刻注意，灌輸職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性[13]。⑦增強(qiáng)動(dòng)手能力：帶教老師利用標(biāo)準(zhǔn)化患者示范操作技術(shù)，學(xué)生可在標(biāo)準(zhǔn)化患者身上模擬，而標(biāo)準(zhǔn)化患者則說(shuō)出自己的體驗(yàn)感受，給予一個(gè)評(píng)價(jià)，使學(xué)生獲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步練習(xí)，最終提高動(dòng)手能力，這種方法是聯(lián)系理論和實(shí)踐的一座橋梁[14]。

3.2缺陷

①為查房查資料、做準(zhǔn)備需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力；②標(biāo)準(zhǔn)化患者能模擬的疾病種類(lèi)和癥狀是有限的，且體征不易模擬；③具有模式化，標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演的都是“典型”患者，缺乏個(gè)性化，不靈活，癥狀體征一致，形成一種模式，而臨床上大多數(shù)患者的癥狀是不典型的，患者的真實(shí)情況各異，有的癥狀明顯，有的癥狀則沒(méi)有。

綜上所述，以案例為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)查房能激發(fā)實(shí)習(xí)生的興趣，活躍其思維，豐富了護(hù)理查房的內(nèi)涵，培養(yǎng)了護(hù)生實(shí)施整體護(hù)理所必需的觀察、收集、分析、解決臨床問(wèn)題的能力，縮短了護(hù)士將知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力的過(guò)程，是培養(yǎng)實(shí)用型專(zhuān)科護(hù)理人才有效的新模式[15]。但是標(biāo)準(zhǔn)化患者患者模擬的都是典型病例，在這方面還需要做更多的努力來(lái)探討和改進(jìn)，使標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)方法發(fā)展成為一種更為合適的教學(xué)方法。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：祁海文）