肩關節鏡下手術治療肩袖撕裂合并凍結肩的效果研討

陳元英，費文勇

（1.鎮江市第一人民醫院新區分院，江蘇 鎮江 212132；2.鎮江市第一人民醫院，江蘇 鎮江 212002 ）

肩袖撕裂是臨床上一種常見的肩部損傷。中老年人是此病的高發人群。肩袖撕裂患者主要的臨床表現是肩痛及患側肩關節的活動受限。研究發現，肩袖撕裂患者常合并凍結肩。肩袖撕裂和凍結肩的發生可嚴重影響患者的正常生活[1]。目前，臨床上治療肩袖撕裂合并凍結肩的方法包括手術療法和保守療法。經保守治療無效的肩袖撕裂合并凍結肩患者需要接受手術治療。手術治療此病的方法主要包括關節囊松解術和肩袖縫合修補術[2]。近年來，隨著關節鏡技術的不斷進步，臨床上對肩袖撕裂合并凍結肩患者通常在肩關節鏡的引導下進行手術治療。此類手術具有創傷小、肩關節的功能恢復快、術后并發癥少等優點[3]。為了進一步探討肩關節鏡下手術治療肩袖撕裂合并凍結肩的效果，筆者進行了本次研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年 12 月至2017年12月期間某醫院收治的50例肩袖撕裂合并凍結肩患者。本次研究已經通過本醫院醫學倫理委員會的批準，這50例患者都簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。在這50例患者中，有男性患者34例，女性患者16例；其年齡為22～65歲，平均年齡為(47.56±7.82)歲；其病程為0.5～3.9年，平均病程為(2.28±0.42)年；其受傷部位為左肩的患者有28例，為右肩的患者有22例。這些患者在入院時均存在肩部疼痛的癥狀，其患側肩關節的活動受限。

1.2 納入及排除標準

1）本次研究對象的納入標準是：（1）患側肩部在進行前屈、上舉、外旋、外展的動作時，至少有2個以上方向的活動范圍受限超過30°；（2）經MRI檢查、肩關節鏡檢查確診患有肩袖撕裂合并凍結肩；（3）肩關節疼痛癥狀持續的時間超過3個月；（4）可耐受肩關節鏡下手術及手術后的康復治療；（5）在主治醫生的指導下能夠完成治療，并認可本次研究的治療效果。2）本次研究對象的排除標準是：（1）出現肩部急性損傷；（2）合并有頸椎病；（3）既往有肩關節脫位手術史；（4）合并有嚴重的心腦血管疾病、神經系統疾病及血液系統疾病；（5）合并有肩關節感染及腫瘤；（6）患有巨大且不可修復的肩袖撕裂；（7）合并有上肢神經疾病。

1.3 在肩關節鏡下進行手術治療的方法[4]

對這50例肩袖撕裂合并凍結肩患者均在肩關節鏡下進行手術治療。對患者進行全身麻醉后，在肩關節鏡下探查其患側肩部的盂肱關節，清理其患側肩峰下的滑囊，對其患側肩峰實施減壓處理。手術醫生先對患者患側的肩關節進行手法松解。具體的方法是：手術醫生用一只手將患者的患側肩部進行固定，用另一只手握住其患側上臂的中段，緩慢、輕柔地旋轉、活動其患側肩部，再逐漸擴大活動的范圍，使患者患側的肩關節進行外展、內旋、內收、外旋、后伸及前屈上舉等動作。手法松解完成后，再次對患者患側肩部的盂肱關節進行探查，可發現其患側肩部盂肱關節的上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現部分撕裂并伴有出血。使用射頻刀頭修整患者患側肩部的盂肱上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現撕裂的部位，以對其上述部位進行止血。對于松解效果不佳的患者，在肩關節鏡下可發現其患側肩關節殘存粘連的部位，對這些部位進行有針對性的松解。為了避免手術操作損傷患者患側肩下的腋神經，應緊貼盂唇下緣對下方的關節囊進行松解。然后，對患者患側肩袖進行修補治療。將肩關節鏡插入患者患側肩峰的下間隙，對其患側肩袖的撕裂情況進行仔細的探查，對肩袖發生撕裂邊緣的退變肌腱進行清理，并評估此處撕裂的范圍與程度。對此處進行充分的松解后，使用軟組織抓鉗將患者患側的肩袖抓住，將其患側肩袖拉至肱骨大結節的附著處，對此處的松緊度進行判斷，在無張力的條件下對此處進行縫合，再使用刨刀將肱骨大結節的附著處進行徹底的清理，使用磨鉆去除薄層骨質，進而促進腱骨的愈合。最后，根據患者患側肩部的盂肱上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現撕裂部位的形態為其選擇適合的方法進行縫合。手術結束后，使用肩關節支架將患者的患側上肢固定在外展45°的位置。肩關節支架的使用時間為4～6周。

1.4 進行術后康復訓練的方法

在手術后的第1 d，康復治療師指導患者進行患側肩關節的功能訓練。具體的訓練方法是：對患者術側的肩關節進行前屈、外展、后伸、外旋、內旋等多方向的被動活動，并對其患肩周圍的肌肉進行等長收縮練習。在進行上述練習時，應指導患者取仰臥位，固定其患側上肢的肩胛骨，伸展其盂肱關節囊。各個方向每次活動4～5次，活動20 min/次，活動2～3次/d。待患者患側肩關節的活動范圍逐漸恢復后，在手術后的7～10周，對其進行患側肩關節活動度的練習；在手術后的10～12周，對其進行患側肩胛神經肌肉的控制練習；在手術后的13～24周，對其進行強化患側肩部力量的練習。

1.5 觀察指標及評定標準[5]

1）在進行手術前后，分別使用視覺模擬評分法（VAS）評估這些患者肩部疼痛的程度。得分越高，表示患者肩部疼痛的程度越嚴重。2）在進行手術前后，分別使用美國肩肘外科醫師評分標準(ASES)對這些患者患側肩關節的活動功能進行評分。得分越高，表示患者患側肩關節的活動功能越好。3）在進行手術前后，分別使用角度測量尺測量患者患側肩關節在進行前屈、外展、外旋、內旋時的活動度。4）使用UCLA肩關節評分標準評估這些患者進行手術的效果。具體的療效判定標準是：（1）優。進行手術后，患者UCLA肩關節評分標準的評分≥34分。（2）良。進行手術后，患者UCLA肩關節評分標準的評分為29～33分。（3）可。進行手術后，患者UCLA肩關節評分標準的評分為25～28分。（4）差。進行手術后，患者UCLA肩關節評分標準的評分≤24分。優良率=（手術效果為優的例數+手術效果為良的例數）/總例數×100%。5）記錄兩組患者術后并發癥的發生情況。

1.6 統計學方法

使用SPSS19.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 這50例患者在進行手術前后其VAS評分、ASES評分的比較

與進行手術前相比，進行手術后，這些患者VAS的平均評分較低，其ASES的平均評分較高(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 這50例患者在進行手術前后其VAS評分、ASES 評分的比較(分，±s )

表1 這50例患者在進行手術前后其VAS評分、ASES 評分的比較(分，±s )

時間 VAS評分 ASES評分進行手術前 7.51±1.32 51.53±12.41進行手術后 2.75±0.62 85.52±7.21 t值 23.080 16.746 P值 0.000 0.000

2.2 這50例患者在進行手術前后其患側肩關節被動活動度的比較

與進行手術前相比，進行手術后，這些患者患側的肩關節在進行前屈、外旋、內旋、外展時的活動度均較大(P＜0.05)。詳情見表2。

表2 這50例患者在進行手術前后其患側肩關節被動活動度的比較（°，±s ）

表2 這50例患者在進行手術前后其患側肩關節被動活動度的比較（°，±s ）

被動活動 進行手術前 進行手術后 t值 P值前屈 104.01±12.82 171.02±7.43 31.978 0.000外旋 20.03±8.61 55.08±6.13 21.793 0.000內旋 5.92±1.88 31.03±10.22 17.087 0.000外展 105.05±12.53 170.03±7.27 31.718 0.000

2.3 這50例患者進行手術的優良率

在這些患者中，手術效果為優的患者有38例，為良的患者有6例，為可的患者有3例，為差的患者有3例，這些患者進行手術的優良率為88.00%。

2.4 這50例患者術后并發癥的發生率

進行手術后，這50例患者術后并發癥的發生率為4.00%。詳情見表3。

表3 這50例患者術后并發癥的發生率[n(%)]

3 討論

肩袖又叫肩胛旋轉袖，是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結節和解剖頸的邊緣。肩袖撕裂是臨床上一種常見的肩關節損傷性疾病。肩袖撕裂多由間接暴力所致。按照肩袖撕裂的程度，臨床上將此病分為肩袖部分撕裂和肩袖完全撕裂兩種類型[6]。肩袖部分撕裂可分為肩袖滑膜側撕裂、肩袖滑囊側撕裂。肩袖完全撕裂可分為肩袖橫行撕裂和肩袖縱行撕裂。肩袖部分撕裂患者多無明顯的臨床癥狀，當其患側肩關節外展70°～120°時，其肩袖出現撕裂的部分可與肩峰下接觸，進而出現疼痛感。肩袖撕裂患者患側肩周的肌肉可出現不同程度的萎縮，使其肩關節的活動范圍受到限制，在進行外展、外旋、上舉等動作時表現得最為明顯。此外，肩袖撕裂患者還會出現患側肩部疼痛、無力的癥狀，部分患者可并發凍結肩。凍結肩患者患側肩關節的周圍組織（如肌膛、滑囊）因受冷凍、外傷、感染而出現疼痛的癥狀。凍結肩患者若未接受及時、有效的治療，可出現肩關節粘連、患側上肢變細、無力甚至萎縮。凍結肩多發生于中青年人群。此病患者在梳頭、穿衣、提物、舉高時都存在困難。肩袖撕裂患者并發凍結肩后，其患側肩關節的活動范圍可明顯縮小，進而對其正常的生活造成影響。肩袖撕裂合并凍結肩的治療原則是盡早對患者進行手術修復治療，以免因延遲修復而使其肩關節撕裂的部位逐漸擴大[6]。臨床上對肩袖撕裂合并凍結肩患者在進行手術治療前，常對其進行患側肩關節的功能訓練[7-8]。近年來，隨著關節鏡技術的不斷進步，臨床上對肩袖撕裂合并凍結肩患者常進行肩關節鏡下手術治療。在肩關節鏡下對肩袖撕裂合并凍結肩患者進行手術治療具有以下幾點優勢：1）此類手術的創傷小，術中的出血量少，患者在術后恢復的速度快；2）手術中在對患者患側上肢的盂肱關節進行檢查時，可發現其患側肩關節內是否存在其他類型的損傷，以便及時采取治療措施；3）在肩關節鏡下能夠直觀、準確地對患者患側肩峰的下間隙與肩袖的損傷程度進行評估；4）能夠有效地保護患者患側上肢三角肌的附著點，進而減少手術操作對三角肌造成的損傷；5）患者在手術后早期即可進行患側肩關節的功能訓練[9]。

在本次研究中，對這50例肩袖撕裂合并凍結肩患者進行肩關節鏡下手術治療后，其術后并發癥的發生率僅為4.00%。這說明肩關節鏡下手術治療肩袖撕裂合并凍結肩的安全性較高。分析原因可能是：1）手術醫師在肩關節鏡下能夠準確地判斷患者患側肩關節的活動范圍。2）手術醫生可直視患者患側肩關節發生病變的部位，進而避免損傷此處正常的組織。3）在進行手術的過程中，對患者患側的肩關節囊進行松解，可去除因局部粘連而出現增厚的異常組織，進而可快速恢復其患側肩關節的活動功能[10]。

本次研究的結果證實，肩關節鏡下手術治療肩袖撕裂合并凍結肩的效果理想，可有效地改善患者患側肩關節的功能，且安全性較高。

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