用EARS理念對行腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者實施護理的效果

張 燁，王良梅

（南京鼓樓醫院泌尿外科117病區，江蘇 南京 210008）

近年來，腹腔鏡技術被廣泛應用于泌尿外科疾病的治療[1]。腹腔鏡腎腫瘤剜除術是目前臨床上治療小腎癌及孤立腫瘤的標準術式。該手術具有對患者造成的創傷小、對其腎功能的損傷較少、術后其并發癥的發生率較低等優點[2]。有研究結果證實，對接受腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者進行有效的圍手術期護理可加快其機體康復的速度，提高其治療的效果[3]。加速康復外科理念（EARS）是上世紀90年代末出現的一種外科護理理念。該護理理念主張通過對患者采取一整套改良的圍手術期護理措施，盡可能地減少手術對患者生理及心理造成的傷害，促進其機體康復[4]。在本次研究中，筆者通過對2015年6月至2016年6月期間在南京鼓樓醫院泌尿外科接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的111例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討用EARS理念對這類患者實施圍手術期護理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月至2017年7月期間在南京鼓樓醫院泌尿外科接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的111例患者作為研究對象。這111例患者的納入標準為：1）簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。2）未合并有其他臟器的嚴重功能障礙。3）不存在胃腸道出血的現象。4）未患有活動性消化道潰瘍。5）可配合醫生進行治療。將2015年6月至2016年6月期間在該醫院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的54例患者作為對照組。在對照組患者中，有男30例，女24例，其年齡在35～72歲之間，平均年齡為（55.25±11.48）歲；其腫瘤位于左腎的有22例，位于右腎的有32例；其ASA分級為Ⅰ級的有25例，為Ⅱ級的有29例；其腫瘤大小平均為（2.92±1.12）cm；其TNM分期為T1N0M0的有43例，為T2N0M0的有11例。將2016年7月至2017年7月期間在該醫院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的57例患者作為觀察組。在觀察組患者中，有男32例，女25例，其年齡在34～71歲之間，平均年齡為（55.19±11.67）歲；其腫瘤位于左腎的有35例，位于右腎的有22例；其ASA分級為Ⅰ級的有26例，為Ⅱ級的有31例；其腫瘤的大小平均為（2.96±1.21）cm；其TNM分期為T1N0M0的有45例，為T2N0M0的有12例。兩組患者的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在兩組患者入院后，采用腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術對其進行治療。具體的手術方法為：將患者送入介入科手術室后，使其取平臥位，用10mL濃度為1%的利多卡因對其進行局部麻醉。待麻醉起效后，用改良的Seldinger's 技術對患者進行右側股動脈穿刺。在穿刺成功后，為患者導入4F動脈鞘，并插入4F動脈導管對其進行腹主動脈造影和選擇性腎動脈造影。在明確患者動脈的位置后，為其更換6F動脈鞘，將導絲推行至其腎動脈遠端后，沿導絲置入5.5F（1.83mm）Fogarty球囊取栓導管，并使導管的前端位于其腎動脈的中段（距其腹主動脈開口處約1.0～1.5cm）。在手術結束后，固定好患者體外的導管，將其送往泌尿外科手術室。使患者取斜臥位，在其腹壁做6個微創切口，分別為觀察孔（置入腹腔鏡鏡頭）、第1、第2、第3機械臂臂孔（依次置入單極彎鉗、雙極鉗及無創環鉗）、第一、第二輔助操作孔（置入吸引器及腸鉗等輔助器械）。為患者建立CO2氣腹后，在腹腔鏡引導下游離其腎臟，充分顯露其腫瘤，然后向其腎動脈球囊中注入0.9mL的生理鹽水，以阻斷其腎動脈的血流。同時向患者的球囊導管中滴注4℃的生理鹽水，沿其腫瘤邊緣0.5cm切開其腎實質，沿腫瘤包膜剜除其腫瘤。用Hem-o-lok夾閉患者腫瘤基底部的大血管，用2-0號單蕎線縫合其腎盂及腎髓質層，用1-0號薇蕎可吸收線連續縫合其腎臟缺損全層，并用 Hem-o-lok固定好其創面。在患者腹壁的切口上粘貼無菌敷貼。

1.2.2 護理方法 在兩組患者接受治療期間，對對照組患者進行常規的圍手術期護理，對觀察組患者用EARS理念進行圍手術期護理。兩組患者具體的護理方法見表1。

表1 兩組患者的護理方法

1.3 觀察指標

治療結束后，觀察、記錄兩組患者手術持續的時間、術中的出血量、術畢至肛門排氣的時間、術畢至開始進食的時間、術畢至首次下床活動的時間、術后留置導尿管及引流管的時間、住院的時間，同時比較其在術后靜息狀態和咳嗽狀態時的疼痛程度、不良反應（包括腹脹、惡心嘔吐等）的發生情況。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者在術后第2 h、第24 h、第48 h時靜息狀態及咳嗽狀態下的疼痛程度進行評分。該評分法的分值為0～10分。其中，0分表示無痛，10分表示疼痛極為劇烈[5]。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0統計軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的對比

與對照組患者相比，觀察組患者術畢至肛門排氣的時間、術畢至開始進食的時間、術畢至首次下床活動的時間、術后留置導尿管及引流管的時間、住院的時間均較短（P＜0.05）。兩組患者手術持續的時間和術中的出血量相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的對比 （ ±s ）

表2 兩組患者手術相關指標的對比 （ ±s ）

組別 手術持續時間（min）住院時間（d）對照組（n=54） 71.66±22.45 72.28±20.13 44.72±12.05 48.57±13.55 80.28±12.17 70.02±11.24 74.39±12.66 9.36±2.11觀察組（n=57） 69.98±22.37 73.06±23.22 26.02±10.31 27.13±10.52 34.36±8.73 31.03±10.82 40.18±10.82 5.37±1.18 t值 0.395 0.189 8.800 9.340 22.934 18.621 15.331 12.381 P值 0.694 0.851 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術中出血量（ml）術畢至肛門排氣時間（h）術畢至開始進食時間（h）術畢至首次下床活動時間（h）留置導尿管時間（h）留置引流管時間（h）

2.2 兩組患者在術后不同狀態下疼痛程度的對比

與對照組患者相比，觀察組患者在術后第24 h、第48 h咳嗽狀態下的VAS評分均較低（P＜0.05）。兩組患者在術后第2 h咳嗽狀態下的VAS評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術后第2 h、第24 h、第48 h靜息狀態下的VAS評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者在術后不同狀態下VAS評分的對比 （ 分，±s ）

表3 兩組患者在術后不同狀態下VAS評分的對比 （ 分，±s ）

狀態 組別 術后第2 h 術后第24 h 術后第48 h靜息狀態對照組（n=54） 0.58±0.43 1.28±1.01 1.12±0.85觀察組（n=57） 0.55±0.46 1.25±0.98 1.08±0.79 t值 0.354 0.159 0.257 P值 0.724 0.874 0.798咳嗽狀態對照組（n=54） 2.17±1.21 4.29±1.74 4.09±1.68觀察組（n=57） 2.12±1.26 2.31±1.18 2.11±1.02 t值 0.213 7.050 7.551 P值 0.832 0.000 0.000

2.3 兩組患者術后不良反應發生情況的對比

與對照組患者相比，觀察組患者術后腹脹及惡心嘔吐等不良反應的總發生率較低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生情況的對比

3 討論

絕大多數的腎腫瘤都是惡性腫瘤。進行手術治療是目前臨床上治療腎腫瘤的主要方法。近年來，隨著外科技術的不斷進步，腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術成為臨床上治療腎腫瘤的重要術式。該手術在機器人和腎血管低溫灌注技術的輔助下，可將熱缺血轉變為冷缺血，從而有效地延長了患者的腎臟耐受缺血的時間，為其腎臟組織進行自我修復提供了時間[6-7]。有研究結果證實，對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者用EARS理念進行圍手術期護理可顯著加快其術后康復的速度[8-10]。

在本次研究中，南京鼓樓醫院泌尿外科對在該院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的對照組患者進行了常規的圍手術期護理，對觀察組患者用EARS理念進行了圍手術期護理。本次研究的結果顯示：1）觀察組患者術畢至肛門排氣的時間、術畢至開始進食的時間、術畢至首次下床活動的時間、術后留置導尿管及引流管的時間、住院的時間均短于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者進行圍手術期護理可明顯縮短其術后各項指標恢復的時間，加快其機體康復的速度。這是因為，傳統的護理方法要求患者在術前8 h禁食、術前6 h禁水。長時間地禁食、禁水可導致患者機體的部分體液丟失，引發水電解質失衡，進而使其出現潛在的血容量不足的現象，延緩其機體康復的速度[11]。EARS理念允許患者在術后早期經口進食，及時為其機體補充能量和蛋白質，從而加快了其機體康復的速度[12-13]。EARS理念還主張患者在術后麻醉清醒后即開始進行主動、被動的鍛煉和早期下床活動，有利于促進其胃腸功能的恢復。2）觀察組患者在術后第24 h、第48 h咳嗽狀態下的VAS評分均低于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者進行圍手術期護理可明顯減輕其術后疼痛的程度。這是因為，疼痛是接受手術治療的患者最常見的術后并發癥。部分患者可因劇烈的術后疼痛而抗拒進行術后早期活動[14]。EARS理念主張在患者術后的不同時間段對其進行鎮痛，顯著減輕了其術后疼痛的程度，提高了其術后的舒適度。這對于提高患者對術后早期鍛煉的依從性，降低其腸麻痹的發生率，促進其盡早進食都具有積極的意義[15-16]。3）觀察組患者術后腹脹及惡心嘔吐等不良反應的總發生率低于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者進行圍手術期護理可明顯提高其手術的安全性。這是因為，一般情況下，為了確保患者在圍手術期血液動力學的平穩，保證其組織供氧的充足，臨床上會在對其進行手術的過程中為其進行靜脈補液。然而，過多地進行靜脈補液可顯著增加患者心臟的負荷，引發心力衰竭等后果。EARS理念主張有效控制患者在術中的補液量，有目的、有計劃地減輕過度補液對其機體造成的不良影響[17]。EARS理念還主張在術后早期為患者經口進食，以促進其胃腸功能的恢復，加速其門脈循環，避免其腸道的屏障功能受損。另外，EARS理念還主張術前不對患者進行機械性灌腸，以避免其結直腸的黏膜及腸道的屏障功能受損，盡可能地降低其術后惡心及腹脹等不良反應的發生率[18]。

綜上所述，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者實施圍手術期護理可顯著提高其手術的效果，減輕其術后疼痛的程度，降低其術后不良反應的發生率，促進其機體的康復。

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