家庭式延續性護理在出院過渡期COPD患者中的運用

邱淑一

（云南省第一人民醫院（昆明理工大學附屬醫院）老年醫學科，云南 昆明 650032）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常見的慢性呼吸系統疾病之一，具有患病率高、癥狀易反復、疾病康復期長、醫療負擔重、病死率高的疾病特征[1]。目前臨床治療只能控制癥狀，尚不能根治；而COPD患者康復期一般是在家休養或社區保健，疾病急性加重則住院治療，但出院后由于突然缺乏監管從而容易導致疾病管理混亂，甚至導致疾病加重，因此，出院過渡期是COPD患者疾病再次加重或急性發作的高危期[2]。如何通過一種有效的延續性護理措施來促進患者出院過渡期康復已成為護理關注的重點。家庭式延續性護理是以家庭為核心，通過促使家庭成員參與到疾病的管理中，發揮家庭積極作用的一種護理模式[3]。本研究運用家庭式延續性護理方案對COPD出院過渡期患者進行干預，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月在我院住院治療后病情穩定出院的COPD患者為研究對象，其中納入標準：①符合COPD疾病診斷標準，且處于病情穩定期；②具有正常的閱讀、書寫及說話能力，且為本市常住人口；③患者主要照顧者為家人或親屬，且家庭和睦；④患者及主要照顧者均知情同意并自愿參加本研究。排除標準：患者合并心、腎等其他基礎疾病。最終納入68例患者，運用隨機數字表法將其隨機分為對照組（34例）和觀察組（34例），其中對照組男19例，女15例，年齡24～89歲，平均（56.21±14.92）歲；觀察組男20例，女14例，年齡22～87歲，平均（55.65±14.67）歲。兩組患者在性別、年齡、病情、家庭狀況、主要照顧者等方面無統計學差異，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規的延續性護理方案，即出院前對患者及主要照顧者進行疾病健宣教和出院指導，包括疾病基本知識、患者起居、飲食及日常鍛煉的指導、用藥護理等；出院一周內電話隨訪，隨后每半個月隨訪一次，干預時間為3個月。

1.2.2 觀察組

在常規隨訪護理的基礎上，采取家庭式延續性護理方案，具體實施如下。①家庭支持評估：護士了解并評估患者及家屬的心理狀態、家庭經濟水平、家人情感等方面的狀況以及家庭成員對患者的支持程度，最終總結患者出院后疾病管理的需求，制定出個性化的延續性護理方案。②健康宣教：護士利用專題講座、病友會等方式向患者及家屬介紹COPD的病因、治療、護理及預防等相關知識，同時發放疾病管理手冊；將制定的延續性護理方案和患者及家屬討論、完善，并取得患者和家屬的配合；重點指導患者家屬正確排痰、進行家庭氧療、呼吸功能鍛煉及戶外有氧運動的方法和注意事項。③建立患者信息檔案：護士將患者和其家庭的一般情況錄入出院隨訪系統的個人健康檔案中，并將評估的結果和患者的疾病管理需求等都錄入其中。④第一次隨訪：患者出院后3天內進行第一次電話隨訪，詳細了解患者病情、呼吸功能鍛煉、飲食及用藥、生活起居等情況，并評估患者的疾病自我管理能力和患者家屬的督查情況，對存在的或潛在的問題提出改進方法，最后將此次隨訪結果詳細記錄在患者信息檔案中，以便下次隨訪評估。⑤后續隨訪：隨后每周電話隨訪1次，病情不穩定時增加隨訪次數，每個月進行一次上門隨訪，干預時間為3個月。

1.2.3 收集指標

①病情變化及醫療費用情況：比較兩組患者在干預期內的COPD病情急性發作次數、再次住院或急診就診的次數以及醫療開銷情況。②患者及家屬護理服務滿意度：干預后運用自制的調查表調查患者及家屬對護理服務的滿意度，該調查表滿分100分，設定≥85分為滿意。

1.3 統計分析方法

將數據通過雙人核對法錄入SPSS 20.0軟件中統計分析，其中計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用Z檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采取的x2檢驗；均定義P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

在干預期內，觀察組患者的病情急性發作次數、再次住院或急診就診次數、醫療開銷費用均明顯少于對照組，干預后觀察組患者及家屬的護理服務滿意率明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組患者病情變化及醫療費用情況

3 討 論

COPD是一種需要長期進行規范治療的慢性疾病，是中等收入國家的第三大死因，已成為重點防治的公共衛生問題之一[4]。COPD患者的病情反復發作、遷延不愈，給患者及家庭經濟、生活、生理及精神都帶來了沉重的負擔。患者急性發作期住院系統治療，但其余大部分時間則是在家庭或社區中進行，因此患者及家屬的疾病管理能力尤為重要，能力不足時將會導致病情的加重，增加疾病急性發作次數及再次住院或急診就診的次數，嚴重降低患者及家屬的生活質量，給家庭帶來更加嚴重的經濟負擔。

慢性疾病和老年疾病的護理一直是我國護理人員關注的重點之一，目前研究方向已擴展到家庭護理、社區護理領域，并已取得較好的效果[5]。本研究表明家庭式延續性護理方案能有效減少患者出院后疾病急性發作次數，降低疾病開銷，歸納主要原因有：首先，通過住院期間評估患者及家屬的生理、心理及家庭狀況、患者及家庭的需求，緊密結合家庭因素制定出切合實際需求的個性化延續性護理方案；然后，護士圍繞該方案對患者及家屬進行疾病相關知識、疾病管理技能等方面的指導和教育，使患者出院后能最大程度的進行疾病自我管理，同時也讓家屬能更好的看護患者，共同維護疾病病情的穩定；最后，通過電話隨訪、上門隨訪等多種途徑不斷的持續加強和監督患者及家屬對疾病的管理能力，同時隨時協助其解決遇到的問題和困難，確保出院后疾病管理的持續性和有效性。本研究方案是以家庭為核心，不再將患者看成單純的一個病患，而是讓其回歸家庭、社區，讓患者和家屬將疾病的管理當成生活的一部分，提升患者的歸屬感和被尊重感，促進疾病的康復。

延續性護理是COPD患者疾病護理的重要組成部分，本研究證實家庭式延續性護理方案可明顯降低患者康復期疾病急性發作次數，減少再次就診的次數，提高患者生活質量，提高護理服務滿意度，值得臨床中進一步推廣。

[1]夏玉蘭,李小莉,劉雨村,等.家庭延續性護理對 COPD 患者肺功能、運動耐力及生活質量的影響[J].國際護理學雜志,2014,33(11):2935-2937.

[2]顧玉萍.過渡期護理干預模式對出院慢性阻塞性肺疾病病人生活質量和疾病不確定感的響[J].全科護理,2017,15(23):2891-2893.

[3]劉翠玲,雷國萍,劉金秀,等.家庭式延續性護理對潰瘍性結腸炎患者遵醫依從性及營養狀況的影響[J].中國現代藥物應用,2015,9(13):247-248.

[4]陳美玲,盧煥平,梁寶卿,等.基于微信平臺的遠程動機性訪談在COPD患者延續性護理中的應用[J].護理實踐與研究,2017,14(19):41-43.

[5]黃天雯,譚運娟,黃小芬,等.老年慢性病出院病人護理結局及其影響因素分析[J].護理研究,2015,29(1):22-25.