腹腔鏡輔助小切口手術(shù)與開腹手術(shù)治療成人小腸套疊的對(duì)比分析：附35例報(bào)道

陳紅紅，文坤明?

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000）

引言：成人腸套疊臨床上少見，約占全部腸套疊的5%～10%[1-3]，多繼發(fā)于器質(zhì)性病變。一旦診斷或懷疑成人腸套疊，均需行手術(shù)治療。本研究對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的成人小腸套疊患者隨機(jī)采用腹腔鏡輔助小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)來(lái)治療成人小腸套疊，通過對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療成人小腸套疊能使成人小腸套疊患者取得更好的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2017年6月，共有35例成人小腸套疊納入本研究，其中男性21例、女性14例，年齡28～62歲，術(shù)前合并高血壓3例、糖尿病3例、肺部感染6例、低蛋白血癥5例、貧血2例、電解質(zhì)紊亂5例，按隨機(jī)數(shù)字化法分為腹腔鏡輔助小切口（A組）18例及傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（B組）17例。

1.2 術(shù)前處理

入院后均予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡治療，合并高血壓的患者將血壓控制在＜160/100 mmHg；糖尿病患者血糖控制在5.6～11.1 mmol/L之間；合并肺部感染的患者予以抗感染治療；低蛋白血癥患者輸注人血白蛋白使血漿白蛋白＞30 g/L；貧血患者輸注懸浮紅細(xì)胞使Hb＞80 g/L。

1.3 術(shù)中處理

1.3.1 腹腔鏡輔助小切口手術(shù)組

全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；首先在臍上方1 cm處做一1 cm橫切口，氣腹針建立氣腹（壓力維持在12～14 mmHg），10 mm戳卡建立觀察孔，置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)臟器，然后根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果建立主操作孔和輔助操作孔，腹腔鏡下自回盲部逐段探查腸管，發(fā)現(xiàn)套疊部位后，能復(fù)位者，腹腔鏡下復(fù)位，以利于小切口下將腸管拉出腹腔（圖1a）；然后用腔鏡持針器鉗夾病變部位腸系膜以定位病變腸管以便開腹時(shí)尋找病變（圖1b）；腔鏡指引下在距離病變部位最近處取合適大小的切口（圖1c），用腔鏡持針器將病變部位腸管牽拉出腹腔（圖1d）；然后根據(jù)腸管病變決定腸管切除范圍，術(shù)中不常規(guī)留置引流管，對(duì)于腹腔污染較重的病人留置腹腔引流管。腹腔鏡輔助小切口手術(shù)組腸切除吻合方式同開腹手術(shù)組。手術(shù)操作所見見圖1。

圖1 腹腔鏡輔助小切口治療成人小腸套疊手術(shù)操作所見

1.3.2 開腹手術(shù)組

全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)腹直肌切口，自回盲部逐段探查小腸，尋找到病變腸管后將病變部位腸管牽拉出腹腔，然后根據(jù)腸管病變決定腸管切除范圍，近遠(yuǎn)端腸管用75 mm強(qiáng)生直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，再用75 mm切割閉合器關(guān)閉共同開口，關(guān)閉系膜裂口，檢查吻合口吻合可靠及無(wú)血運(yùn)障礙、系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后將腸管還納入腹腔，切口予可吸收線縫合。

1.4 術(shù)后處理

（1）術(shù)后24小時(shí)拔除胃管；（2）頭孢二代預(yù)防感染24小時(shí)；（3）術(shù)后繼續(xù)予以適當(dāng)補(bǔ)液，肛門排氣排便后囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡至正常飲食，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前合并癥、腸套疊病因、切除腸管長(zhǎng)度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具備可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

腹腔鏡輔助小切口治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后3d VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間 、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，在切除腸管長(zhǎng)度、術(shù)后5d VAS評(píng)分 、術(shù)后病理、住院費(fèi)用等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

成人腸套疊與小兒腸套疊不同，小兒腸套疊多為功能性改變，多經(jīng)保守治療（如空氣灌腸）后好轉(zhuǎn)，而成人腸套疊多繼發(fā)于器質(zhì)性病變，如腸息肉、腸道良惡性腫瘤、Meckel憩室等[1-3]，若只行單純套疊部位腸管復(fù)位，則沒有解除引起套疊的病因，因此術(shù)后易復(fù)發(fā)且不能明確病變性質(zhì)，因此成人小腸套疊一經(jīng)診斷，需要手術(shù)治療，并根據(jù)病變切除病變腸管，本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后病理均證實(shí)存在器質(zhì)性病變。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前合并癥、腸套疊病因、切除腸管長(zhǎng)度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)兩組患者引起腸套疊的病因及手術(shù)操作難度具有可比性。腹腔鏡輔助小切口治療成人小腸套疊，通過腹腔鏡直視下快速確定小腸套疊部位，無(wú)需將腸管牽拉出腹腔逐段探查，節(jié)約了手術(shù)探查時(shí)間，從而縮短總手術(shù)時(shí)間；直視下確定套疊部位后，在距離病變部位最近的位置取合適大小的切口，無(wú)需取傳統(tǒng)剖腹探查切口，縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度，進(jìn)而術(shù)中出血量也相應(yīng)減少；傳統(tǒng)開腹手術(shù)在手術(shù)探查過程當(dāng)中，需用腹壁拉鉤牽拉切口以充分暴露腹腔方便尋找病變及手術(shù)探查，腹壁切口受牽拉的過程使組織受到損傷，釋放炎性介質(zhì)，使術(shù)后第3d、5d患者切口疼痛評(píng)分增高，因術(shù)后切口疼痛評(píng)分增高，導(dǎo)致患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較腹腔鏡輔助小切口組明顯延長(zhǎng)，進(jìn)而使住院時(shí)間延長(zhǎng)；腹腔鏡輔助小切口組因其對(duì)正常腸管的干擾較小，故術(shù)后肛門排氣時(shí)間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)組明顯縮短；傳統(tǒng)開腹手術(shù)組肺部感染并發(fā)癥的增加可能與手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，肺部不能及時(shí)排除因麻醉引起的滲出物質(zhì)有關(guān)；兩組患者均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)中吻合口吻合可靠后關(guān)腹，因此在切口并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔殘余感染等并發(fā)癥的發(fā)生率等方面無(wú)明顯差異；兩組患者住院費(fèi)用無(wú)明顯差異可能為：雖腹腔鏡輔助小切口增加了腹腔鏡及相關(guān)器材的費(fèi)用，但其縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少了麻醉費(fèi)用及住院費(fèi)用，因此兩組患者總住院費(fèi)用無(wú)明顯差異。

綜上所述，對(duì)于小腸部位病變，因小腸較長(zhǎng)且活動(dòng)度較大，開腹手術(shù)處理病變較腔鏡下處理病變操作容易。而腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有很多優(yōu)勢(shì)，其創(chuàng)傷小、最小疤痕、恢復(fù)快、治愈率高、全身炎癥反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)患者身體打擊小，可全面探查腹腔，并可在直視下試行套疊部位腸管復(fù)位。腹腔鏡治療腸套疊腸管不暴露于空氣中，無(wú)水分丟失及腸管干燥的損害，減少術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生，目前在腹部外科手術(shù)中廣泛開展。但對(duì)于小腸手術(shù)，因其活動(dòng)度大，缺乏有效的支撐點(diǎn)，術(shù)中操作相對(duì)其他位置較困難，且需輔助切口取出標(biāo)本。腹腔鏡輔助小切口手術(shù)結(jié)合了腹腔鏡及開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，既方便操作，又創(chuàng)傷小，患者術(shù)后快，更加符合快速康復(fù)外科理念，值得推廣。

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[3]Zhao J.H,Sun J.X,Huang X.Z et al.,“Meta-analysis of the laparoscopic versus open colorectal surgery within fast track surgery”.International Journal of Colorectal Disease,2016,3(31):613–622.