阿米巴性結腸炎3例臨床病理分析并文獻復習

陳玉玲，樊 翔，王龍飛，章宜芬，王國慶，趙雪寒，張麗華

阿米巴性結腸炎3例臨床病理分析并文獻復習

陳玉玲1，樊 翔1，王龍飛1，章宜芬2，王國慶1，趙雪寒1，張麗華1

目的探討阿米巴性結腸炎的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析3例阿米巴性結腸炎的臨床表現、內鏡和組織學特征，并復習文獻討論阿米巴性結腸炎的診斷和鑒別診斷。結果3例患者均為男性，年齡 27～35歲，臨床表現以急性感染癥狀腹痛、腹瀉為主。纖維結腸鏡下表現為腸黏膜的階段性糜爛和潰瘍，但病變部位不同。例1位于近闌尾孔處和直腸；例 2位于橫結腸及直腸；例 3位于回腸末端和直腸遠端近肛門口。鏡下3例病變相似，在炎性壞死的腸黏膜面可見成片分布的大滋養體，滋養體內可見核仁，胞質內見吞噬紅細胞現象。結論阿米巴性結腸炎是一種獨特的感染性腸病，纖維結腸鏡下無明顯特異性表現，需與其他腸炎，尤其是慢性炎癥性腸病相鑒別，病理學檢查查見阿米巴滋養體是確定診斷的主要依據。

結腸炎；阿米巴；感染；病理分析

阿米巴性結腸炎又被稱為阿米巴痢疾，是由溶組織內阿米巴寄生于腸道引起的感染性疾病，好發于盲腸，但結腸、直腸的各個部位均可發?。?］。臨床以不同程度的腹痛、腹瀉伴血便為主要表現。阿米巴性結腸炎的臨床表現和纖維結腸鏡下的改變無特異性，與炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）［2］、腸結核等疾病具有某些相似性，因此阿米巴感染性腸病的診斷困難，易誤診或漏診。為加強對阿米巴性結腸炎的認識，本文收集3例阿米巴性結腸炎進行回顧性分析，并結合文獻對阿米巴感染性結腸炎的臨床表現、結腸鏡、組織學特點及鑒別診斷進行探討。

1 材料與方法

1.1 材料收集東南大學附中大醫院病理科及江蘇省中醫院病理科2012年1月 ～2016年5月病理診斷的阿米巴性結腸炎3例，患者均為男性，年齡 27～35歲，患者均因腹瀉伴大便性狀改變就診，行纖維結腸鏡檢查后，由纖維結腸鏡活檢腸黏膜組織送病理診斷。

1.2 方法活檢標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，切片，行HE、PAS、Masson染色，同時采用免疫組化EnVision法標記 CKpan、CD163、CD68，免疫組化試劑盒和抗體購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 腸鏡檢查3例患者結腸鏡檢查均表現為結直腸黏膜多發的片狀充血、水腫、糜爛（圖 1）及增生隆起的潰瘍病灶（圖2）。此外，1例患者回腸末端還表現有淋巴濾泡增生。在臨床診斷中，2例患者臨床診斷為潰瘍性結腸炎，另 1例患者臨床擬診為克羅恩?。–rohn’s disease，CD）”收入院。

2.2 病理檢查3例組織學表現相似，腸黏膜組織上皮及固有層中見漿細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤伴糜爛，在滲出物、壞死組織與正常黏膜交界等部位可查見片狀分布的灰藍色、圓形或卵圓形阿米巴滋養體，核圓形，偏位，具有明顯的核膜和位于中心的核仁，個別滋養體核周圍有一透明間隙，可能為組織被溶解所致；胞質泡沫狀，淡粉染色，含有糖原空泡或吞噬的紅細胞、淋巴細胞和組織碎片（圖3）。腸黏膜表面組織細胞樣病原體顯示 Masson和PAS染色陽性（圖4、5）。

2.3 免疫表型CKpan染色顯示組織細胞樣病原體陰性（圖6），腸黏膜上皮陽性；同時組織細胞樣病原體不表達CD68（圖7）及CD163（圖8）。

2.4 隨訪3例患者經病理活檢確診為腸道阿米巴感染后，1例患者大便中查見阿米巴包囊，2例患者大便檢查陰性，3例大便潛血陽性，經奧硝唑治療半年后復查腸鏡，腸黏膜正常，大便潛血轉陰性。

3 討論

阿米巴性結腸炎是一類可以導致人類死亡的寄生蟲感染性疾病，每年死亡數約10萬人。全球范圍內均可發病，好發于發展中國家，發病情況主要受當地的衛生水平、生活條件及經濟水平影響。阿米巴性結腸炎常表現為急性感染癥狀，臨床表現包括腹痛、一日數十次的腹瀉、果醬樣便及黏液血便伴惡臭［3］。除了腸道病變外，其他器官包括肝、肺、腦等部位均可受感染。廣泛的器官感染伴非特異性的臨床癥狀，為阿米巴腸炎的診斷及鑒別診斷增加了難度。在診斷方面，血清的酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）可用于血清中阿米巴原蟲的抗體，分子生物學上 PCR法可檢測患者糞便、膿液或血清中溶組織內阿米巴滋養體DNA。糞便送檢可用于查找阿米巴滋養體或包囊，但受檢測條件等各方面的限制，總體檢出率仍然偏低，臨床上阿米巴感染性結腸炎的明確診斷，仍然依靠內鏡下的組織病理學活檢。

圖1 腸黏膜充血、水腫、糜爛及小潰瘍灶 圖2 結腸近闌尾孔處腸黏膜增生隆起伴潰瘍形成 圖3 腸腔表面壞死組織中溶組織內阿米巴滋養體 圖4 腸腔表面壞死組織中溶組織內阿米巴滋養體，Masson染色 圖5 腸腔表面壞死組織中溶組織內阿米巴滋養體，PAS染色 圖6 阿米巴滋養體CKpan呈陰性，結腸隱窩上皮細胞CKpan呈陽性，EnVision法 圖7 阿米巴滋養體CD68呈陰性，組織細胞標記 CD68呈陽性，EnVision法 圖8 阿米巴滋養體 CD163呈陰性，組織細胞標記 CD163呈陽性，EnVision法

阿米巴性結腸炎的腸鏡表現［4－5］：腸鏡檢查在阿米巴腸炎的診斷方面具有重要作用，結腸鏡發現病變的主要部位為盲腸，其次為回腸末端、橫結腸、降結腸等部位。病變早期，僅表現為黏膜表面散在糜爛。病變進展時，經典的阿米巴腸炎可表現為口小底大的燒瓶狀潰瘍，邊緣呈潛行性，伴不同程度充血、水腫及炎性滲出；也可表現為充血、水腫的潰瘍表面被覆黃、白色膿苔，周圍可見纖維狀壞死物，類似“荷包蛋”樣改變，因此又被稱為荷包蛋樣潰瘍［6］。目前由于抗生素的使用以及機體抵抗力的改善，經典的腸道病變燒瓶狀潰瘍并不常見。本組3例患者，腸鏡下僅出現回盲部、結腸及直腸等部位黏膜的粗糙，糜爛、充血，炎性壞死、滲出，未見經典的潰瘍改變，臨床上首先考慮為IBD，因此腸鏡確診阿米巴感染性結腸炎非常困難。

腸道病變活檢是診斷阿米巴腸炎的主要手段，活檢組織中見阿米巴滋養體可以確診阿米巴性結腸炎。在組織形態學上，阿米巴滋養體呈圓形，體積通常較組織細胞大，有一個球形的泡狀核，胞質內含糖原空泡或吞噬的紅細胞、淋巴細胞和組織碎片。阿米巴滋養體的形態類似組織細胞，胞質內可見吞噬的紅細胞和組織碎片，但阿米巴滋養體較組織細胞體積大，核紅染，小圓形，多位于黏膜表面或黏膜表面壞死組織中，而反應的組織細胞一般位于黏膜固有層。阿米巴滋養體還需與脫落的腸上皮鑒別，在黏膜糜爛壞死時，腸道上皮可能位于黏膜表面，但上皮細胞質內通常無吞噬的紅細胞或細胞碎片，核形態與阿米巴滋養體不同。免疫組化和特殊染色（PAS和 Masson色）有助于鑒別阿米巴滋養體和組織細胞或上皮細胞。

診斷阿米巴感染性結腸炎時，盡管尋找阿米巴滋養體是正確診斷的關鍵，但有時由于受活檢部位的影響，可能找不到滋養體或對阿米巴滋養體認識不足，導致誤、漏診。另一方面，阿米巴感染性結腸炎的腸黏膜可以表現為慢性活動性炎癥的改變，形成隱窩炎、隱窩膿腫，5%～10%的病例可形成阿米巴肉芽腫，因此在臨床和病理形態學上需與以下疾病鑒別。（1）慢性潰瘍性結腸炎［7］：多為中青年男性患者，病變好發于直腸和全結腸，纖維結腸鏡下病變呈連續性彌漫分布，表現為腸黏膜彌漫性糜爛和多發性淺潰瘍。腸道活檢的組織學改變為腸黏膜一致性的慢性炎癥改變，腸隱窩結構紊亂，隱窩基底部淋巴細胞和漿細胞浸潤，活動期可以出現黏膜糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫等，與阿米巴腸炎的改變相似，但多次阿米巴滋養體檢查陰性。（2）CD［8］：病變多見于末端回腸和臨近結腸，但從口腔到肛門各段消化道均可受累，呈節段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴發熱等全身表現及關節、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。纖維結腸鏡下的特點：病變呈節段性或跳躍性，早期病變表現為鵝口瘡樣潰瘍，隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，并將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。腸道活檢的組織學特點為腸黏膜不一致的慢性炎癥改變，活動期可以出現黏膜糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫等，約70%的病例可見非壞死性上皮樣肉芽腫。阿米巴性結腸炎的臨床表現以腹部癥狀為主，形成的潰瘍特點與 CD不同，多部位活檢中 CD無法查見阿米巴滋養體。（3）腸結核［9－10］：好發于中青年，女性多于男性；主要病變在回盲部及其相鄰的回腸和結腸。臨床表現為長期低熱、有營養障礙、腹瀉與便秘交替，大多數患者有原發性結核灶存在，腸鏡下表現為腸黏膜充血、水腫伴潰瘍形成（呈橫形、邊緣呈鼠咬狀），大小形態不同的炎癥息肉腸腔變窄。光鏡下，腸壁各層均可見有干酪樣壞死或無干酪樣壞死的結核結節，結核結節邊緣有增厚的淋巴細胞套，結核結節可融合成片，抗酸染色可見結核分枝桿菌。（4）腸道其他惡性腫瘤［11］：阿米巴性結腸炎可形成阿米巴肉芽腫，在腸道產生增生性病變，導致腸腔狹窄，此時需與腸道惡性腫瘤甚至是淋巴瘤鑒別。

綜上所述，臨床上長期具有腹痛、腹瀉伴果醬樣便的患者，診斷及鑒別診斷中應考慮阿米巴性結腸炎。內鏡檢查后活檢病變黏膜組織送病理檢查可增加該病的診斷率。確診的依據是 HE切片查見組織內阿米巴滋養體，對于診斷困難時，可采用PAS染色等方法輔助診斷。

［1］ Ali IK.Intestinal amebae［J］.Clin Lab Med，2015，35（2）：393 －422.

［2］ Singh R，Balekuduru A，Simon E G，et al.The differentiation of amebic colitis from inflammatory bowel disease on endoscopic mucosal biopsies［J］.Indian JPathol Microbiol，2015，58（4）：427 －432.

［3］ 王慶梅，李邦松.腸阿米巴病 1例［J］.臨床與實驗病理學雜志，2013，29（4）：468.

［4］ Fleming R，Cooper C J，Ramirez-Vega R，etal.Clinicalmanifestations and endoscopic findings of amebic colitis in a United States-Mexico border city：a case series［J］.BMC Res Notes，2015，8：781.

［5］ Horiki N，Furukawa K，Kitade T，et al.Endoscopic findings and lesion distribution in amebic colitis［J］.J Infect Chemother，2015，21（6）：444－448.

［6］ Upadhyay R，Gupta N，Gogia P，et al.Poached egg appearance in intestinal amebiasis［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（1）：189－190.

［7］ Wehkamp J，Gotz M，Herrlinger K，et al.Inflammatory bowel disease［J］.Dtsch Arztebl Int，2016，113（5）：72－82.

［8］ Yang D H，Keum B，Jeen Y T.Capsule endoscopy for Crohn’s disease：current status of diagnosis and management［J］.Gastroenterol Res Pract，2016，2016：8236367.

［9］ Pai SA.Amebic colitis can mimic tuberculosis and inflammatory bowel disease on endoscopy and biopsy［J］.Int J Surg Pathol，2009，17（2）：116－121.

［10］Ma JY，Tong JL，Ran Z H.Intestinal tuberculosis and Crohn’s disease：challenging differential diagnosis［J］.JDig Dis，2016，17（3）：155－161.

［11］付 偉，王 晶.回腸阿米巴膿腫誤診為惡性淋巴瘤1例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（34）：8437.

R 738.6

B

1001－7399（2017）01－0090－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.023

接受日期：2016－11－09

1東南大學附屬中大醫院病理科，南京 210009

2江蘇省中醫院病理科，南京 210029

陳玉玲，女，碩士，醫師。E-mail：blkcyl＠163.com張麗華，女，博士，主任醫師，通訊作者。E-mail：njwaterlily ＠126.com