經支氣管鏡引導行覆膜支架置入術治療胸腔胃-氣管瘺1例并文獻復習

陶聰慧，萬毅新，龐 捷，武凡琪，王朝陽

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030）

胸腔胃-氣管瘺（thoracostomach-airway fistula）是指食管癌切除術后多種原因導致胃壁和氣道壁損傷破壞，胃腔與氣管腔溝通，導致胃液進入氣道內而引起燒灼樣疼痛、刺激性嗆咳、強迫坐位、頑固性肺炎、營養不良、水電解質紊亂等表現的臨床綜合征[1]。胸腔胃-氣管瘺曾被認為是一種罕見而嚴重的并發癥[2]，隨著食管癌手術的廣泛開展，其發生率越來越高，但目前對其的治療手段尚處于探索階段。

1 病例資料

患者男性，60歲，主因“食管癌術后2年，嗆咳伴間斷發熱兩周”就診于我院。患者于2015年11月因飲食哽咽感就診于外院，明確診斷為食管癌，行食管腫瘤根治術，術后化療（紫杉醇+順鉑）四次，序貫放療35天，2017年4月復查發現肝轉移，再次予以化療（紫杉醇+順鉑）四次。2017年10月出現進食水嗆咳，嘔吐，咳嗽、咳大量黃膿痰，約200 mL/天，發熱，最高體溫39℃，為求進一步診治，就診于我院，收住我科。專科查體：聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性羅音。呼吸空氣時血氣分析示：PO2 50 mmHg，PCO2 35 mmHg，SO2 83%。胸部CT示：食管腫瘤術后，胸骨柄水平氣管與胸腔胃相通，瘺口約1.2 cm×1.8 cm，并雙肺吸入性肺炎（見圖1）。完善胃鏡檢查示：食管胃吻合口12點方向可見氣管。行空腸營養管置入術，術后鼻飼飲食，予以頭孢類+替硝唑抗感染治療一周，仍咳嗽、咳大量黃白痰，約200 mL/天，嗆咳癥狀未見明顯緩解，強迫坐位，全身浮腫，予以吸氧、空腸營養管進食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養支持、利尿等治療，咳嗽、咳痰、氣短癥狀較入院時明顯緩解。氣管鏡檢查見：氣管膜部，聲門下5 cm處，可見一1.8 cm×1.5 cm瘺口，瘺口下緣距隆突4 cm，瘺口周圍可見瘢痕形成，表面被覆少量壞死物質（見圖2）。

5天后行支氣管鏡直視下支架置入術，經口行支氣管鏡檢查，導絲經支氣管鏡鉗道進入氣管并到達隆突后，拔出支氣管鏡。支架推送器延導絲通過聲門進入氣管，超細支氣管鏡經鼻進入氣管，在超細支氣管鏡直視下，于隆突上方釋放支架（50 mm×18 mm，南京微創覆膜支架），退出支架推送器，活檢鉗經超細支氣管鏡鉗道進入調整支架，術后鏡下見瘺口封堵完全（見圖3）。

術后囑患者經口進食固體食物，經空腸營養管進食流質飲食，繼續依替米星聯合奧硝唑抗炎、氨溴索祛痰治療，分別于術后一周、兩周行支氣管鏡檢查，見覆膜支架封堵瘺口完全，瘺口內可見少量胃液溢出，支架上下緣可見少量肉芽組織增生，表面附著膿性分泌物，鉗夾清理肉芽組織，術后兩周復查血氣分析示：呼吸空氣，PO275 mmHg，PCO240 mmHg，SO293%，自覺咳嗽、咳痰、氣短癥狀較前明顯好轉，無明顯嗆咳后出院。

圖3

2 討 論

胸腔胃-氣管瘺是食管癌切除術后的一種嚴重并發癥，發病率約為0.3%～1.5%[3]，易發生漏診或誤診而延誤治療，且病死率高，不易診斷，所以討論胸腔胃-氣管瘺意義重大。

2.1 病因

常見的發生原因有[4]：①放療：食管癌放療劑量和耐受量6000～7000 cGy，而胃的耐受劑量僅為食管的一半，約3000～4000 cGy，胸腔胃接受過量的射線而導致放射性胃潰瘍、胃壁壞死、穿孔和氣管損傷；②胃酸化學性刺激及胃液消化酶局部腐蝕；③肺部感染及局部炎癥；④腫瘤復發及侵襲；⑤手術吻合不良及局部缺血；⑥化療及營養不良等。

2.2 診斷

食管癌切除術后胸腔胃-氣管瘺的臨床診斷主要依靠臨床表現結合胃鏡、氣管鏡、胸腔胃造影、胸部螺旋CT檢查。胸腔胃-氣管瘺的特征性臨床表現為劇烈燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位和進食水后加重這種臨床癥狀和腐蝕性肺炎，韓新巍等[5]又稱之為“臥位燒灼樣嗆咳綜合征（decumbent-burning cough syndrome）”，并根據瘺口與氣道的具體位置將其分為四型：胸腔胃-氣管瘺、胸腔胃-隆突瘺、胸腔胃-左主支氣管瘺、胸腔胃-右支氣管瘺。

2.3 治療

胸腔胃-氣管瘺導致患者死亡的主要原因是持續的肺臟損傷和進食障礙[6]。由于瘺口的持續存在和缺乏有效的治療手段，大部分患者在短期內死亡。有效封堵瘺口并控制肺部感染是臨床治療的關鍵措施。據目前文獻報導，胸腔胃-氣管瘺的治療方法主要有內科保守治療、介入支架治療、外科手術修補治療三種方案[1]。葛孝忠等[7]認為胸腔胃-支氣管瘺瘺口＜5 mm可采取禁食水、空腸營養管置入、胃腸減壓減少胃液反流、應用抑酸藥物、控制肺部感染等內科治療措施保守治療。因胃部具有持續的自分泌功能，無論進食與否，均有大量的胃液經瘺口持續進入肺內，對肺臟形成持續的損傷，需空腸營養管和胃腸減壓管同時置入。本例患者瘺口較大，保守治療效果差。Okuyama等[8]報道手術移植胸大肌肌瓣修補胸腔胃-支氣管瘺可以取得較好療效。張金峰等[9]報道1例食管切除術后出現胸胃支氣管瘺的病例，通過胸胃切除，利用胃壁組織修補支氣管瘺口，空腸代食管，取得了成功經驗。韓新巍等[10]報告應用氣管-主支氣管部分覆膜分支狀內支架治療胸腔胃-主支氣管瘺3例，內支架均一次置入成功，即刻消除了患者嗆咳癥狀，肺部感染得到有效控制。本例患者瘺口巨大，肺部感染難以控制，一般情況差，無法耐受手術，經多學科診療（MDT）并結合既往氣管支架置入術經驗，采取經支氣管鏡直視下氣管支架植入術，輔以內科保守治療的治療方案。術后患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀較前明顯好轉。氣管鏡下介入治療創傷小、費用低、近期療效可靠，能有效提高患者生活質量，易于患者接受。瘺口能否愈合，是否需要長期放置內支架或行外科手術修補，如何判斷還需進一步研究。

[1]吳剛,趙明,韓新巍.胸腔胃-氣管(支氣管)瘺的診斷與治療進展.世界華人消化雜志,2007(24):2572-2578.

[2]Simon, G, et al. Benign gastro-bronchial fistula-an uncommon complication of esophagectomy: case report.BMC Surgery, 2005. 5(1):16.

[3]Ibuki, Y, et al. Emergency escape surgery for a gastrobronchial fistula with respiratory failure that developed after esophagectomy. Surgery Today, 2014. 45(3):369-373.

[4]姜杰.氣管鏡下覆膜內支架置入治療胸腔胃-氣道瘺.中國胸心血管外科臨床雜志,2008,4(15).

[5]韓新巍.胸腔胃-氣道瘺的臨床表現與螺旋CT診斷.世界華人消化雜志,2007(08):905-908.

[6]邵國良.胸腔胃-氣管/支氣管瘺和支氣管胸膜瘺的覆膜內支架封堵治療.浙江醫學,2011,11(33).

[7]葛孝忠,朱青松,呂劍劍.食管癌根治術后并發胸腔胃-右主支氣管瘺支架置入1例報告.中國微創外科雜志,2012(04):380-381.

[8]Okuyama, M, et al. Histological confirmation of healing of gastrobronchial fistula using a muscle flap. Annals of Thoracic Surgery, 2002. 73(4):1298-1299.

[9]張金峰.空腸代食管治療食管癌術后胸胃支氣管瘺1例.中華胸心血管外科雜志,2016,10(32).

[10]韓新巍.氣管-主支氣管覆膜分支狀內支架的設計及初步應用.介入放射學雜志,2004,3(13).