全科團隊干預對2型糖尿病治療的影響

王純娟

（無錫市錫山區東北塘街道社區衛生服務中心全科，江蘇 無錫 214191）

隨著人們生活環境及生活方式的變化，糖尿病的發病率呈現逐年發展的趨勢，且發病年齡越來越趨于年輕化，糖尿病主要是指以慢性血糖水平增高為主要臨床特征的代謝性疾病，主要是由于患者體內胰島素分泌障礙或胰島素作用缺陷等因素導致的[1]，臨床中若不及時給予相應的干預及治療，將會導致嚴重身體各項器官的并發癥現象，影響患者的生活質量及生命安全。因此，針對糖尿病患者實施全科團隊干預，使患者充分認識糖尿病，掌握糖尿病的自我管理能力，提高患者遵醫行為，減少或延緩并發癥的發生、發展，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月～2016年3月在我社區建檔并進行慢病管理中隨機抽樣的糖尿病患者100例，病程一年以上，排除有嚴重精神病史、其他嚴重軀體疾病患者。100例患者中男48例，女52例；年齡31～89歲，平均（63.46±9.71）歲；體重指數16.74～38.55，平均（25.28±3.42）。所有患者均符合WHO1999年制定2型糖尿病診斷標準[2]。

1.2 干預方法

1.2.1 健康檔案

取自于2015年9月-2016年3月在我社區建檔并進行慢病管理中隨機抽樣的糖尿病患者100例作為觀察對象，針對100例糖尿病患者建立針對性獨立的健康檔案，檔案中應描述清楚患者的一般情況、過敏史、家族史、既往史、生育史、糖尿病病程、生活習慣、生活環境、工作屬性、身高體重及血壓等基本情況，為患者實施團隊干預后，與干預前一年進行對比觀察。

1.2.2 干預措施

健康宣教：制定個性化教育計劃，幫助患者個人或家庭改變不良的生活行為和生活習慣，告知患者其生活習慣中存在的誘發糖尿病的危險因素，豐富及提升患者對于自身疾病的認知程度，提高患者干預時的配合度，為患者發放糖尿病相關的宣傳手冊、上門訪視、電話隨訪、舉辦知識講座等多種形式，使患者了解糖尿病防治的知識和掌握糖尿病自我管理的技巧。

飲食干預及生活習慣干預：糖尿病的干預過程中飲食干預屬于較為重要的部分之一，能促進干預效果的提高，縮短患者的治療時間，團隊應根據患者的實際情況為患者制定針對性的動態飲食計劃，減少患者對熱量的攝入，給予患者高維生素的新鮮蔬果進行食用，減少脂肪、油膩及難消化食物的食用，告知患者采用少食多餐的進食原則。督促患者戒煙戒酒，養成良好生活習慣，告知患者抽煙喝酒對于血糖的影響，提高患者的依從性。

（3）運動指導：給予運動前評估，指導患者選擇與其年齡、病情及身體承受能力相適應的運動項目和強度，推薦快走、太極拳、騎車、乒乓球、跳舞、跳保健操等運動，每周五次以上，每次半個小時以上。為防低血糖，不在空腹時運動，運動時隨身攜帶糖果、餅干等，發生低血糖反應時即進食。

（4）用藥指導：根據患者具體情況制定個體化治療方案，達到理想血糖后，指導減量或調整藥物，使血糖長期保持在一個理想水平。如患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療基礎上，血糖仍未達標，予胰島素治療。指導患者規范的胰島素注射技術。

（5）血糖監測：定期上門隨訪，每三個月測量一次空腹血糖、血壓、體重。指導有條件的患者進行自我血糖檢測，記錄好數據。如血糖控制不滿意2周復查血糖。

1.3 評價標準

空腹血糖4.4～7.0 mmol/L為控制好，＞7.0 mmol/L或≤4.4 mmol/L為差；血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為正常，＞130/80 mmHg為高；BMI（kg/m2）18.5～23.9為正常，＜18.5或＞23.9為不達標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 空腹血糖水平、血壓、BMI水平改善情況

經社區干預一年后100例糖尿病患者空腹血糖（FPG）、血壓、BMI等指標得到明顯改善，與干預前相比差異較為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后100例2型糖尿病患者的各項指標比較（±s）

表1 干預前后100例2型糖尿病患者的各項指標比較（±s）

注：1mmHg=0.133kPa

舒張壓（mmHg）干預前 7.75±2.09 25.28±3.42 131.36±16.32 81.16±9.73干預后 7.12±1.49 24.45±3.12 127.58±11.7 78.71±6.65 t 5.213 8.622 2.085 2.695 P 0.000 0.000 0.004 0.008項目 FPG（mmol/L）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）

2.2 監測指標達標情況

經全科團隊干預一年后100例糖尿病患者空腹血糖（FPG）、血壓、BMI達標的患者數明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 100例2型糖尿病患者干預前后監測指標達標情況（n，%）

3 討 論

隨著老齡化的加劇，據相關報道顯示，慢性非傳染性疾病目前已經成為危害人類生命健康及降低人們生活質量的主要因素之一。2型糖尿病主要是指由內分泌代謝功能障礙現象導致的慢性疾病，一定程度上降低了人們的生活質量，影響了人們的身體健康。中國約有1.1億糖尿病患者，其中90%為2型糖尿病患者，居世界之首，且多數糖尿病患者受到并發癥的困擾，加重了糖尿病患者家庭的醫療負擔，臨床治療過程中，針對糖尿病患者應實施針對性及綜合性的管理方式，主要包括對患者實施糖尿病針對性健康教育、飲食控制、合理運動、血糖監測和應用降糖藥物。本組觀察結果表明，社區干預可提高患者對疾病的認識，懂得糖尿病的治療必須是長期、綜合而全面的，積極鼓勵及指導患者進行自我血糖的監護，在日常生活中合理飲食，均衡陰陽，減少影響血糖類食物的攝入，積極參與日常生活中自己喜愛的各項活動及運動，遵醫囑定時服用藥物，定期來院檢查，提高患者的配合度及治療依從性，減少由于糖尿病導致的各項并發癥的出現及發展，減少患者的醫療負擔，提高患者的生活質量[3]。

隨著分級診療的逐步施行，防治糖尿病的主戰場將轉向基層醫療機構，基層醫生將成為糖尿病管理的主力軍，現在早已將糖尿病納入了慢性病規范化管理。我社區對轄區內所有35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民均進行規范化管理，由全科醫生和全科護士組成團隊，每三個月上門隨訪一次，測量血糖、血壓、體重，計算BMI，檢查足背動脈搏等，評估生活方式（包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等）和服藥或胰島素治療情況，并對生活方式進行個體化指導。近年來，全科團隊干預模式在社區中逐步被推廣，并取得較好的效果[4-5]。為在社區實施糖尿病團隊干預管理提供綜合性的管理經驗，值得臨床推廣使用。

[1]葉任高,陸再英.內科學(第6版)出版社名稱:人民衛生出版社ISBN:7-117-05903-6/R5904 787.

[2]葉任高,陸再英.內科學(第6版)出版社名稱:人民衛生出版社ISBN:7-117-05903-6/R5904 798.

[3]張愛芳.社區護理干預對糖尿病患者遵醫行為的影響[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2008,4(1):47-48,50.

[4]鄭紅梅,王素萍.太原市社區衛生服務站全科醫生糖尿病防治水平的干預效果分析[J].中國藥物與臨床,2012,12(6):751-753.

[5]李元香,鐘茂帆,蘇 娟.社區2型糖尿病個體化家庭護理干預方法探討[J].中國初級衛生保健,2012,26(5):95-96.