2μm激光前列腺剜除術與經尿道前列腺電切術治療大體積良性前列腺增生的對比研究

劉 汀，胡 斌，鄭典寶

（江蘇省徐州市中醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221000）

作為老年男性的常見病及多發病，BPH的發病率逐年升高，臨床表現為夜尿增多、排尿障礙、尿潴留等，還可繼發腎功能損害、血尿、膀胱結石等嚴重并發癥，使患者生活質量顯著下降[1]。因早期癥狀輕且進展較慢，患者多不予重視或自行服藥治療，導致大體積前列腺的發生幾率增高，而此類患者在手術時風險更高。更安全的術式選擇成為臨床研究的重點[2]。TURP一直被認為是BPH手術治療的“金標準”，但因患者高齡、前列腺體積較大等因素的影響，導致術中出血多、術后并發癥發生率高。而經尿道2μm激光前列腺剜除術屬較新微創術式，可有效降低上述風險，Ketan PV和Prashant HS的研究認為其作用及安全性均處較高水平[3]，Carmignani L和Pastore AL的研究亦表明尤其適用于頑固性尿潴留患者[4]。本次研究選擇相關病例，就上述兩種術式展開對比，旨在指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇體積＞80 mL的BPH患者80例，尿頻、尿路梗阻癥狀明顯，均經肛門指檢、泌尿系超聲、尿流率測定、血前列腺特異性抗原確診，并行胸片、心電圖、凝血功能等檢查，排除手術禁忌。隨機分組，激光組40例，年齡60～81歲，平均（73.7±5.6）歲，前列腺體積平均（93.4±11.5）mL，伴尿路感染4例，血尿5例，尿潴留11例，合并慢支、心臟病、高血壓14例，糖尿病7例；電切組40例，年齡60～84歲，平均（73.6±5.9）歲，前列腺體積平均（93.1±11.6）mL，伴尿路感染5例，血尿4例，尿潴留10例；合并慢支、心臟病、高血壓13例，糖尿病6例。組間自然信息可比（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入組后，控制血壓、血糖，確保心肺功能符合手術標準，合并血尿、尿路感染、尿潴留患者先對癥治療，麻醉方式以腰麻或腰硬聯合為主。

1.2.1 激光組：應用2μm激光系統（德國RevoLix）開展手術，激光功率120 w，連續輸出模式，以生理鹽水做膀胱沖洗液，經尿道插入操作手柄及光纖，從前列腺5點、7點位置，自膀胱頸至精阜切開，深度達前列腺外科包膜。精阜近端切開粘膜，延包膜自精阜端向膀胱頸，用鏡鞘鈍性分離中葉，然后依次剝離右側、左側葉，出血點凝固止血，過程中注意使部分腺體與膀胱頸部相連，將腺體汽化切割為＜1.0 cm細碎組織后沖入膀胱，最后修整尖葉。沖洗器將切除組織沖出。留置F22三腔導尿管，生理鹽水持續膀胱沖洗。

1.2.2 電切組：應用電切鏡系統（德國Wolf）開展手術。使用5%葡萄糖（糖尿病患者為5%甘露醇）沖洗，電凝功率設置為70～80 W，電切功率設置為120～140 W，首先切除中葉，形成由膀胱頸至精阜后緣標志溝，后將右側、左側葉等前列腺組織依次切除，深度均達包膜層，休整尖部腺體，切除的同時注意有效止血。組織碎塊由Ellic沖洗器沖出，予以F22三腔導尿管留置，生理鹽水進行持續沖洗，氣囊內注水40～50 mL，牽拉導尿管8～10 h行壓迫止血。

1.3 觀察指標[5]

①手術情況：對比兩組手術操作用時、切除腺體重量、術中出血量、膀胱持續沖洗時間、保留尿管時間；②對比兩組術前、術后3個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）；③對比兩組并發癥發生率。

1.4 統計學分析

涉及數據均輸入SPSS 19.0，組間手術操作具體用時、切除腺體重量等計量資料應用“±s”表示，行t檢驗，組間并發癥率等計數資料采用（%）表示，行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 組間手術情況對比

2μm激光組手術操作用時、術中實際出血量、術后膀胱持續沖洗時間、保留尿管時間均明顯少于電切組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間切除腺體重量無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 手術時間（min） 腺體切除（g） 術中出血（mL） 膀胱沖洗（d） 保留尿管（d）激光組（n=40） 54.2±17.5 64.8±17.5 58.3±20.6 2.3±0.4 3.9±0.6電切除（n=40） 64.8±17.7 65.2±15.8 91.4±32.5 2.7±0.5 4.5±0.7 t 2.693 0.107 5.440 3.951 4.116 P 0.019 0.915 0.013 0.025 0.022

2.2 隨訪情況

兩組術前IPSS評分、Qmax、QOL評分經評估無差異（P＞0.05），術后3個月均有改善，優于術前（P＜0.05），但組間對比無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪情況（±s）

表2 兩組隨訪情況（±s）

組別 IPSS評分（分） QOL評分（分） Qmax（mL/s）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月激光組（n=40） 25.4±2.4 5.6±1.7 5.2±0.1 1.2±0.5 7.5±2.4 5.2±1.4電切組（n=40） 24.9±3.2 5.6±1.5 5.1±0.5 1.1±0.7 7.4±2.2 5.0±1.0 t 0.791 0.000 1.240 0.735 0.194 0.735 P 0.432 1.000 0.219 0.464 0.847 0.464

2.3 并發癥情況

激光組術后僅1例暫時性尿失禁，并發癥率為2.5%；電切組除尿道狹窄2例，再次出血2例，尿路感染3例，并發癥率為17.5%，差異有統計學意義（x2=5.000，P＜0.05）。

3 討 論

前列腺增生微創術式已基本取代傳統開放式手術，TURP在全國普遍開展，但其利用高頻電流產生的強熱量進行切割和凝血，同時沖洗液為無晶體介質，故有諸多問題存在，如止血效果不理想、對周圍組織熱損傷重、切除不徹底、灌洗液被機體吸收引起TUR綜合征等，尤其在前列腺體積較大時。而2μm激光中心波長為2013 nm，與水吸收激光的峰值1940 nm相近，能量易被人體組織中含有的水分較為高效的吸收，達到較高溫度而汽化組織，實現組織切割與凝固作用，能量主要為表淺組織吸收，熱損傷深度僅為0.2 mm，不會引起深部組織壞死，汽化同時形成凝固層，凝血效果極好[6]。因此，2μm激光特別適合于組織的精密切除。由于術中出血相對較少及無TUR綜合征，尤其適合于大體積前列腺增生的患者。其在大體積良性前列腺增生手術中應用，可有效規避電切術的上述不足，優勢在于：①可有約0.5～1 mm的凝固層在切緣表面形成，進而將腺體血管有效封閉，止血效果理想，術中視野清晰；②2μm激光能量集中，可迅速將組織汽化、切割，使手術時間明顯縮短；③激光剜除術術后的創面更為光滑，尿路感染發生率低；④術中熱損傷小，膀胱頸部攣縮發生率低；⑤術中不產生電流，可在植入心臟起搏器及冠脈支架患者中開展；⑥術后留置導尿管時間短、沖洗液用時用量少、住院時間縮短[7]，減少了尿路感染及尿道狹窄的發生；⑦操作技術較易掌握，縮短了學習曲線；⑧以上幾點說明了安全性更高，更適合高齡高危患者。另外我們觀察到，在激光組患者中有1例出現術后暫時性尿失禁，也許與手術中大幅度擺動鏡鞘對外括約肌壓迫性損傷有關[8]，經盆底肌肉訓練一周后恢復。

結合本次研究結果示，激光組手術情況明顯優于電切組，并發癥發生率明顯低于電切組。綜上，采用前列腺電切術與2μm激光剜除術均為治療大體積良性前列腺增生的有效手術方式，但2μm激光治療更具安全性，術中出血量少，易于康復，有更高的應用價值，適用于臨床廣泛推廣。

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[4]Carmignani L,Pastore AL,Picozzi SC,et al.Thulium Laser Prostate Enucleation in Refractory Urinary Retention:Operative and Functional Outcomes in a Large Cohort of Patients. Urology. 2016 Jul,93:152-157.

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