RPH聯(lián)合聚桂醇硬化注射治療痔病的臨床研究

李麗梅，王永強，徐 健?

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 肛腸外科，江蘇 昆山 215300）

混合痔是肛腸科的常見病及多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高，對于痔病的重視程度逐漸加深，人們對于微創(chuàng)技術治療痔病的需求也越來越明顯。自動膠圈套扎術（RPH）是在傳統(tǒng)膠圈套扎術基礎上改良而來，因其療效滿意、操作簡便、術后疼痛輕微等優(yōu)點，恰恰契合了微創(chuàng)理念，已被國內外較多學者倡導，但單純采用RPH術，因膠圈早期脫落而引起術后大出血也屢見不鮮，且術后遠期療效不確切，我科采用RPH術加聚桂醇硬化注射可大大減少術后遲發(fā)性大出血的發(fā)生率，同時術后復發(fā)率降低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年01月～2017年01月收治入院的內痔或以內痔為主的混合痔患者100例，符合2006版《痔臨床診療指南》[1]的100例內痔或以內痔為主的混合痔患者，按隨機數字表法分為實驗組（RPH術加聚桂醇硬化注射）及對照組（RPH術），實驗組50例，男22例，女28例，年齡21～80歲，年齡（44.98±17.05）歲，病程1月～30年，平均（25.80±50.74）月，Ⅰ期痔8例，Ⅱ期痔12例，Ⅲ期痔20例，Ⅳ期痔10例，對照組50例，男18例，女32例，年齡19～75歲，平均（40.18±14.12）歲，病程3月～26年，平均（42.42±47.48）月，Ⅰ期痔5例，Ⅱ期痔16例，Ⅲ期痔18例，Ⅳ期痔11例，兩組在性別、病程、年齡及痔分期等方面比較；差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術前準備：術前完善檢查，術前日22:00禁食禁飲，術晨開塞露40 mL塞肛。

手術操作：采用腰麻或局麻，取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。①RPH（自動痔瘡套扎器：廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產）:消毒肛管及直腸下段，擴肛，置入肛門鏡，觀察內痔及直腸黏膜松弛脫垂情況，使內痔粘膜進入套扎窗口，連接自動套扎器負壓，置入槍管并對準痔核基底部上緣，握住排氣孔，使組織吸入槍管內，負壓達-0.08～-0.1 mPa時轉動機輪，釋放膠圈，松開排氣孔，釋放被套扎的組織，可同時套扎3～4處，但不能在一個平面上，套扎組織中間需留有正常黏膜橋，如內痔脫垂嚴重或伴有直腸粘膜脫垂，可同時套扎痔上粘膜（距齒線約2～3 cm處）。②聚桂醇硬化注射（陜西天宇制藥有限公司生產，SFDA批準文號-國藥準字H20080445）：采用5號細長針頭，聚桂醇于套扎粘膜球、套扎組織周圍及無需套扎的小內痔處注射至粘膜下層，每處注射約2～3 mL，以粘膜隆起似魚泡樣為度。每處注射前碘伏消毒，注射完畢后緩慢抽出針頭，用干棉球壓迫注射點，以防出血或藥液外滲。外痔部分取肛緣做多點位mini梭形切口切除痔核至齒線下，合并肛乳頭肥大一并切除。術畢肛內置入明膠海綿、凡士林，敷料覆蓋。對照組：同實驗組RPH術、外痔切除術。

術后處理：術后六小時禁食禁飲，六小時后普食，術后24小時禁排大便，予以抗感染治療3～5日，便后高錳酸鉀坐浴，必要時服用通便藥，術后住院3～5日，出院后門診換藥至切口完全愈合。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效評價標準

切口愈合后，參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]評價療效：痊愈：便血、脫垂、疼痛等痔病癥狀消失，查體未見痔核；顯效：痔病癥狀緩解，查體痔核存在，但較術前縮小；無效：痔病癥狀及體征均無變化。

2.2 術后并發(fā)癥

①疼痛：采用VAS視覺模擬評分法。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。②術后便血（以一塊6×6 cm紗布完全浸透約為5 mL為計算方法）：0分為無便血，1分為一次便血量≤5 mL，2分為一次便血量5～10 mL，3分為≥10 mL。

2.3 復發(fā)率

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，觀察術后3個月、15個月患者復發(fā)情況。①1級：無復發(fā)，原手術部位無痔核；②2級：輕度復發(fā)，原手術部位有痔核，但無自覺癥狀；③3級：中度復發(fā)，原手術部位有痔核，且有自覺癥狀，但痔核脫出能自行復位；④4級：重度復發(fā)，原手術部位痔核脫出，不能自行復位。

2.4 療效、術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較（見表1、表2、表3、表4）

表1 術后1月兩組總療效比較（n，%）

表2 術后兩組并發(fā)癥比較（±s）

表2 術后兩組并發(fā)癥比較（±s）

觀察指標 實驗組 對照組 P疼痛（分） 3.30±2.20 3.02±2.35 0.54＞0.05出血（分） 1.00±0.73 2.02±0.85 0.000＜0.05

表3 術后3月復發(fā)情況比較（n）

表4 術后15月復發(fā)情況比較

3 討 論

自從Thomson[3]在1975年提出肛墊下移學說以來，痔病的治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化，其治療原則從消除痔體變?yōu)橄滩“Y狀[4]，自動膠圈套扎術（RPH）由傳統(tǒng)的套扎術發(fā)展而來，其理論基礎即是肛墊下移學說。自動膠圈套扎術的基本原理是利用膠圈的彈性收縮使病理性肛墊上移，同時套扎后局部炎癥反應致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，起固定肛墊作用。且阻斷痔的部分血供及痔靜脈的回流，使痔塊逐漸壞死、脫落[5]。該術式具有操作簡便、安全、微創(chuàng)、患者疼痛輕微、僅需局麻即可完成等優(yōu)點，但經臨床觀察，RPH的遠期療效不確切，本研究發(fā)現對照組6例患者膠圈脫落后即有肛墊逐漸下移現象，分別于術后1月～3月肛緣再次出現痔核。因術中套扎范圍有限，部分小內痔無法一一處理，將導致術后再發(fā)便血，本研究5例術后出現遲發(fā)性大出血，出血原因考慮為：①套扎位置較低，齒線附近痔動脈豐富，而動脈血管壁厚，彈性好，當術后7～10天組織缺血壞死脫落，外露的痔動脈如未壞死，經膠圈壓迫可能出現動脈壁破損而出血[5]；②套扎組織過少導致膠圈提前滑脫致使出血。我們在套扎粘膜球內、套扎組織周圍及未套扎的小內痔處注射聚桂醇。

聚桂醇的安全性已被國際醫(yī)學界公認。目前在歐美國家臨床應用廣泛，主要應用于靜脈曲張、血管瘤、內痔等的硬化治療。其作用機制為：①注射于套扎粘膜球內，使其產生無菌性炎癥而逐漸纖維化，包圍痔核及套扎組織內痔動脈及痔靜脈，在其周圍形成一層保護膜，避免膠圈的彈性勒割或排便等因素傷及動脈血管壁導致出血。②注射于未套扎的小內痔，纖維組織可使血管腔閉塞，因而使痔核逐漸硬化、萎縮。③纖維組織可使松弛的粘膜重新固定在其下方的肌壁上，以減少肛墊再次脫垂發(fā)生率，從而顯著增強療效，提高患者滿意度。

綜上所述，RPH聯(lián)合聚桂醇硬化注射治療內痔及混合痔的內痔部分，操作簡便、微創(chuàng)，因我們對于混合痔的外痔部分加行齒線下多點位mini切口切除痔核，未傷及齒線，減少術后水腫發(fā)生率，增強手術效果，術后疼痛輕，恢復快，并發(fā)癥少，近期療效確切，因觀察時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:132.

[3]Thomson WH.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[4]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1614.

[5]戚睿飛,陸志明.痔套扎術后出血原因分析及對策[J].現代醫(yī)學,2016,44(5):722-723