新生兒窒息臨床分析

李瓊芬?，楊金紅，楊曉媛，李紅英

（大理白族自治州人民醫院兒科，云南 大理 671000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2014年12月收治的新生兒科符合診斷新生兒窒息標準[1]的住院病例63例，男35例，女28例，剖宮產20例，陰道分娩43例。早產兒23例，足月兒39例，過期產兒1例。胎齡28～31+6周4例，32～33+6周6例，34～36+6周13例，37～41+6周39例，≥42周1例，體重＜1000 g 0例，1000～1500 g 3例，1501～2000 g 7例，2001～2500 g 5例，＞2500 g 48例，日齡平均1.7天，平均住院時間13.1天。阿氏評分正常，診斷HIE 8例，阿氏評分不詳1例，診斷HIE 1例，顱內出血4例，其中胎兒宮內窘迫2例，羊水Ⅲ°糞染6例，早產3例，足月兒6例，不納入在窒息范圍。

1.2 首發癥狀

青紫32例，呻吟14例、吐沫10例，驚厥3例，皮膚蒼白2例，皮膚黃染2例。

1.3 體征

口周青紫49例，呼吸急促49例，肢端涼、青紫45例，皮膚瘀斑38例，體溫不升（＜35℃）30例，肺部粗濕羅音18例，吸氣三凹征陽性18例，經皮測血氧飽和度＜85%有18例，口吐白沫10例，呻吟9例，全身皮膚青紫7例，皮膚中度黃染9例，重度黃染2例，全身皮膚蒼白7例，心臟雜音7例，皮膚硬腫3例。

1.4 輔助檢查

胸片提示肺炎30例，心電圖提示T波改變32例，S-T改變10例，白細胞增高30例，中性粒細胞百分比增高38例，PCT增高44例，CRP增高40例，頭顱磁共振提示腦缺氧改變19例，顱內出血12例，CK升高25例，CK-MB升高40例，肌鈣蛋白升高40例，LDH升高24例，AST升高60例，尿蛋白陽性6例，尿素氮升高6例，血肌酐升高4例，微球蛋白升高6例，ALT升高7例。

1.6 治療情況

治愈60例，死亡1例，自動出院2例，出院后死亡1例，隨訪2年，發生腦性癱瘓2例。

2 結 果

2.1 新生兒窒息與孕周的關系（見表1）

表1 新生兒窒息與孕周的關系

2.2 新生兒窒息與合并癥的關系

合并癥前5位依次是高膽紅素血癥69.84%，心肌損害66.67%，新生兒感染47.62%，低體溫47.62%，代謝性酸中毒38.09%。重度窒息合并呼吸衰竭、顱內出血、電解質紊亂、感染性肺炎、先天性心臟病發生率高。

3 討 論

新生兒窒息本質是以低氧血癥、高碳酸血癥和嚴重酸中毒為主要病理生理改變，導致多器官損害，嚴重窒息是導致新生兒傷殘和死亡的主要原因之一[1]。早期識別窒息，評估窒息程度和判斷機體是否發生組織器官損害非常重要。 本組研究發現，新生兒高膽紅素血癥占69.84%，尤其早產兒，血腦屏障發育不完善，發生膽紅素腦病風險更大。一項研究[2]新生兒高膽紅素血癥病因中，以新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒敗血癥排在前三位。由于缺氧、窒息及感染均可抑制肝臟二磷酸尿苷葡萄糖醛酸轉移酶的活性[3]，從而導致新生兒高膽紅素血癥的發生。因此，積極早期干預高膽紅素血癥，可避免膽紅素腦病的發生。本組研究中，低體溫47.62%，低體溫可誘發硬腫癥、低血糖發生，肺炎加重。早產兒低體溫更易發生腎損傷、敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎。胎膜早破，出生時低體溫，是2天內早產兒肺炎的危險因素。本組重度窒息中發生2例腸穿孔均是早產兒，均有低體溫，1例自動出院死亡，因此，加強新生兒保暖，可避免硬腫癥、低血糖、腎損傷、敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎、腸穿孔等并發癥發生。本組資料，在重度窒息中呼吸衰竭發生率高達100%，入院時存在缺氧28.57%，提示在重度窒息中最關鍵是積極搶救呼吸衰竭，才能降低死亡率。電解質紊亂發生率高，19.04%，某些研究，窒息后以低鈉、低鈣、低氯、高鉀為常見，低鎂次之，窒息程度越重，其水平降低越明顯。窒息后鈉泵功能障礙，細胞外的鈉轉移至細胞內；應激狀態，使大量皮質激素產生，促進心鈉素產生釋放，使腎臟排鈉增多；下丘腦-神經垂體軸刺激引起AHD過多分泌釋放；腎臟功能損害，濃縮功能下降，鈉、氯離子排出增加，均可導致低鈉、低氯血癥。鈣離子內流造成血鈣降低。有研究報道，重度窒息后心肌損害發生率可高達92.8%，重視臨床表現和聯合檢測CK-MB、CT-nT、BNP和心電圖檢查可作為新生兒窒息后心肌損害的早期診斷及損害程度療效評估。因此，關注窒息后心肌損害，降低死亡率。本組研究發現，輕度窒息多器官損害55.96%，新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）57.89%，重度窒息多器官損害44.44%，HIE42.11%。可能由于單靠Apgar評分診斷窒息程度特異性差，容易受評分者主觀因素影響。本文有Apgar評分不詳1例（在家中分娩），評分正常8例，其中2例有胎兒宮內窘迫，有6例羊水Ⅲ°糞染，根據臨床表現，頭顱磁共振，診斷HIE 9例，顱內出血4例，提示單靠Apgar評分，容易漏診、漏治。胎兒宮內窘迫是胎兒在宮內因缺氧、酸中毒引起的一種危急的病理狀態，其中2/3可延續至新生兒窒息。羊水污染提示胎兒宮內缺氧。本文是與，單純以Apgar評分作為窒息診斷標準，容易造成誤診和發生與窒息相關的醫療糾紛觀點一致。本組資料顯示，窒息合并代謝性酸中毒38.04%，原因新生兒出生時往往表現為混合性酸中毒，但出生后隨著呼吸的建立，呼吸性酸中毒迅速消除，代謝性酸中毒持續較久，呈代償性。目前國際比較通用的診斷標準將臍帶血PH作為新生兒窒息診斷指標之一。

綜上所述，加強圍產期保健，關注母孕期高危因素，積極干預窒息并發癥，降低致殘率、死亡率。

[1]王衛平.兒科學[M].第8版,北京:人民衛生出版社,2013:102.

[2]余 月,楊琍琦,王寧玲.等.新生兒高膽紅素血癥324例的臨床特點分析.中華臨床醫師雜志,2016年4月第10卷第7期1042-1044.

[3]王衛平,毛 萌,李廷玉,等.兒科學(M).8版.北京:人民衛生出版社,2013:119-122.