心衰和哮喘稍不注意就混淆

徐新獻(xiàn)

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度，可將心衰分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。心衰是一種進(jìn)行性的病變，為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，屬于大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。

心衰發(fā)病率高。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升。據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院對(duì)10714例心衰住院病例的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心衰的病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比例則下降。心衰的主要死亡原因依次為：左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。

心衰癥狀復(fù)雜多變

心衰的癥狀變化多端，影響因素很多，從血流動(dòng)力學(xué)角度可分為以下3大類——

1.肺循環(huán)淤血綜合征：主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水腫等，為左心衰的主要癥狀。

2.體循環(huán)淤血綜合征：如頸靜脈充盈、肝臟腫大和壓痛、下垂性水腫、胸腔積液及胃腸道淤血癥狀（腹脹、食欲不振等），為右心衰的主要癥狀。

3.心臟輸出及舒張功能不全綜合征：系心排出量減少導(dǎo)致外周組織灌注不足，可表現(xiàn)為疲乏無力、失眠、嗜睡、尿量減少、心率增快、血壓下降等。

查體可以發(fā)現(xiàn)，除原有心臟病體征外，左心衰可有心臟向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)，相對(duì)性二尖瓣反流性雜音，第2心音減弱，常有第3心音、第4心音或左室舒張?jiān)缙诒捡R律，可出現(xiàn)各種心律失常，交替脈及雙肺下部濕性啰音等；右心衰患者的體征則可有心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)或劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)，相對(duì)性三尖瓣反流性雜音，右室性第3心音或奔馬律，右心衰常繼發(fā)于左心衰基礎(chǔ)上，故常有全心擴(kuò)大表現(xiàn)。

辨清左心衰與支氣管哮喘

左心衰患者有不同程度的呼吸困難，表現(xiàn)為以下幾種情況：

（1）勞力性呼吸困難。這是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，加重了肺淤血。

（2）端坐呼吸。肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。此時(shí)患者高枕臥位、半臥位，甚至端坐位時(shí)，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難。患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。這是由于睡眠平臥時(shí)血液重新分配使肺血量增加，同時(shí)夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈抬高，肺活量減少也是促發(fā)因素。

（4）急性肺水腫。這是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸、頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。兩肺可聞及濕性啰音和哮鳴音。

對(duì)于左心衰患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘），應(yīng)與支氣管哮喘相區(qū)分。心衰多見于老年人有心臟病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫狀痰；而支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。

日常生活5注意

心衰是一種進(jìn)行性的病變，慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚。所以慢性心衰患者在日常生活中應(yīng)注意幾個(gè)方面，有利于慢性心衰的防治：

1.去除誘發(fā)因素

對(duì)于有慢性心臟疾病（如冠心病、高血壓性心臟病等）的患者，需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的誘發(fā)因素，如感染（上呼吸道感染、肺部感染）、肺梗死、心律失常（特別是伴快速心室率的心房顫動(dòng)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽等，均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。

2.監(jiān)測(cè)體重

慢性心衰患者，每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2公斤以上，應(yīng)考慮已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要應(yīng)用利尿劑或加大利尿劑的劑量。

3.調(diào)整生活方式

（1）限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入對(duì)于恢復(fù)鈉平衡很重要。限鈉對(duì)控制美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心衰患者的充血癥狀和體征有所幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉鹽攝入每日少于2克。

（2）限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）患者，每日液體攝入量應(yīng)少于2升。

（3）營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

（4）休息和適度運(yùn)動(dòng)：心衰患者失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。病情緩解后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉的廢用性萎縮。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4.心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。

5.氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無應(yīng)用指征。但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。

>>小知識(shí)

美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)

美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭的活動(dòng)程度將心功能受損狀況分為4級(jí)。

Ⅰ級(jí)：患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。