西藏自治區慢性非傳染性疾病及其防控體系管理的實證研究

德吉多吉　班丹　萬霞

[摘要] 本文對西藏自治區慢性非傳染性疾病的流行狀況進行實證研究，包括死因狀況和防控體系現狀，探求深層次、結構性的影響因素，從而為高原地區慢性非傳染性疾病防控體系管理提出建議與對策。1991～2012年，慢性非傳染性疾病已成為西藏自治區居民的第一大死亡原因，且構成比不斷上升。2004～2005年間，腦卒中的年齡標化死亡率為最高，其次是高血壓性心臟病等。慢性非傳染性疾病防控體系分為國家和西藏自治區兩層，有指導工作的聯系；影響因素有特殊的自然環境、居民健康素養水平較低、生活與行為方式不斷變化、防控體系管理效率不高。建議加強危險因素監測，推廣特色的健康教育，采取最佳干預措施，加強防控體系建設，包括頂層設計、基礎建設和高效聯動機制。

[關鍵詞] 慢性非傳染性疾病；防控體系管理；西藏自治區；實證研究

[中圖分類號] R18 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0133-05

[Abstract] This article takes empirical study for the epidemic status of chronic non-communicable diseases in Tibet Autonomous Region， including death causes and current status of prevention and control system， and explores deep-seated and structural influences factors， so as to provide suggestions and countermeasures for chronic non-communicable disease prevention and control system in plateau sections. In 1991-2012， the chronic non-communicable disease was the 1st major cause of death for residents in Tibet Autonomous Region， and the constituent ratio was increased continuously. In 2004-2005， age standardized mortality ratio of stroke was the highest， followed by hypertensive heart disease. Additionally， the chronic non-communicable disease prevention and control system is divided into national and Tibet Autonomous Regional levels， and both have working guidance relation. Moreover， the influences factors include special natural environment， low health literacy level of residents， continuous changes of living and behaviors， and low management efficiency of prevention and control system. In this paper， it is suggested to strengthen the monitoring of risk factors， promote characteristic health education， take the best intervention measures and strengthen construction of the prevention and control system， including top-level design， infrastructure and efficient linkage mechanism.

[Key words] Non-communicable diseases； Prevention system management； Tibet Autonomous Region； Empirical study

慢性非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCDs）是全球死亡的主要原因，2012年全世界共死亡5600萬人，其中3800萬人死于慢性非傳染性疾病，非傳染性疾病導致死亡中的2800萬人以及大部分過早死亡發生在低收入和中等收入國家[1]。2013年，腦血管疾病成為我國27個省（自治區、直轄市）居民早死生命損失年（years of life lost，YLLs）的主要原因，還有缺血性心臟病（5個省）和肺癌（香港特別行政區）[2]。

和平解放后，西藏自治區在政治、經濟、文化、社會等領域內得到了跨越式發展，人民的生活水平不斷提高。但是，生活方式的改變和人口老齡化也使慢性非傳染性疾病以及由此造成的疾病負擔問題日益突出。根據2012年西藏自治區疾病死因監測點居民死因數據分析，累計死亡人數為1700人，死亡率為664.50/10萬，慢性非傳染性疾病死亡占到死亡總數的94.71%[3]。由此可見，積極、高效地對慢性非傳染性疾病進行防控迫在眉睫。

1 西藏自治區慢性非傳染性疾病流行狀況

1.1 慢性非傳染性疾病死因狀況

本文1991～2003年西藏自治區疾病死因監測的數據來源于北京協和醫學院基礎學院，包括2個監測點（城關區、墨竹工卡縣）。2004～2012年數據來源于西藏自治區疾病預防控制中心（CDC），疾病死因監測點擴展為5個（城關區、墨竹工卡縣、江孜縣、乃東縣、米林縣）。采用WHO規定的ICD-10進行編碼、分類，使用SAS軟件對數據進行統計分析。

1991～2012年，西藏自治區居民不同時期主要類別死亡原因死亡數、構成比中，慢性非傳染性疾病的構成比由1991年的52.61%上升到2012年77.0%，非傳染性疾病不僅是第一大死亡原因，而且所占比例不斷增加；而傳染性疾病、母嬰疾病及營養缺乏性疾病的構成比逐年下降，由1991年的29.67%下降到2012年的10.94%。見表1。

2004～2005年開展了全國第三次死因回顧抽樣調查，2004～2005年西藏自治區居民死因與全國平均死因順位[4]比較中，西藏自治區居民死亡率比全國平均死亡率高。西藏自治區居民腦血管疾病的死亡率與全國平均水平相近，都是死因順位第1位；消化系統疾病、傳染病、泌尿生殖系統疾病和圍生期疾病的死亡率均明顯高于全國平均水平；呼吸系統疾病、心臟病和惡性腫瘤的死亡率明顯低于全國平均水平；損傷和中毒的死亡率與全國平均水平相近，都是死因順位第5位。見表2。

2004～2005年，西藏自治區居民年齡標化死亡率（1/10萬）進行比較，腦卒中的死亡率（153.21）最高，其次是高血壓性心臟病（93.30）、慢性阻塞性肺病（58.52）、胃癌（29.88）、肝硬化（23.95）、肝癌（20.74）、消化性潰瘍（15.30）、風濕性心臟病（12.81）、缺血性心臟病（6.51）等疾病。

1.2 慢性非傳染性疾病防控體系現狀

1.2.1 國家層面 我國《憲法》第五十七條規定，中華人民共和國全國人民代表大會是最高國家權力機關，它的常設機關是全國人民代表大會常務委員會。在全國人大常委會領導下，設有教育科學文化衛生委員會，屬于慢性非傳染性疾病防控體系的頂層設計者。該委員會負責參與教科文衛體人口等方面的立法工作，并且對教科文衛等方面的法律進行監督。

中華人民共和國國務院是最高國家權力機關的執行機關，下設國家衛生計生委。全國人大教育科學文化衛生委員會對國家衛生計生委進行業務指導。國家衛生計生委疾病預防控制局承擔非傳染性疾病防控體系中的“掌舵”角色，是決策機構，擬訂全國重大疾病防治規劃、嚴重危害人民健康的公共衛生問題的干預措施并組織實施，完善疾病預防控制體系，防止和控制疾病發生和疫情蔓延等。國家衛生計生委疾病預防控制局的非傳染性疾病預防控制處具體負責關于非傳染性疾病防控政策的決策工作。

國家衛生計生委下設中國疾病預防控制中心，承擔慢性非傳染性疾病防控體系中的“劃槳”角色，是執行機構，對慢性非傳染性疾病等重大疾病發生、發展和分布的規律進行流行病學監測，并提出預防控制對策；建立和完善國家級疾病預防控制和公共衛生信息網絡，負責國內外疾病預防控制及相關信息搜集、分析和預測預報等。中國疾病預防控制中心的非傳染性疾病中心具體負責關于非傳染性疾病防控政策的執行工作。

1.2.2 西藏自治區層面 西藏自治區人民代表大會是地方國家權力機關，其執行機構是西藏自治區人民政府。政府下設有西藏自治區衛生和計劃生育委員會，由國家衛生計生委進行業務指導，是慢性非傳染性疾病防控體系中的地方決策機構，負責研究提出區域衛生規劃、統籌規劃與協調全區衛生資源配置，制定社區衛生服務發展規劃和服務標準，指導衛生規劃的實施等。

西藏自治區衛生和計劃生育委員會下設西藏自治區疾病預防控制中心，由中國疾病預防控制中心進行業務指導，是非傳染性疾病防控體系中的地方執行機構，與自治區地（市）級疾病預防控制中心、縣級疾控中心共同構成全區的衛生防疫網絡；開展大規模的衛生防疫防病工作；建立省級、地市級和縣級監測點，形成以自治區疾病預防控制中心為核心的人群疾病死因及危險因素監測。西藏自治區疾病預防控制中心的慢性非傳染性疾病防治研究所具體負責關于慢性非傳染性疾病防控政策的執行工作。

2 西藏自治區慢性非傳染性疾病的影響因素

2.1 特殊的自然環境

西藏大多數人口居住地的海拔高于3500 m，由于自然環境較為獨特，主要是高原寒冷的氣候和低壓缺氧的環境，造成一部分人無法適應，或者無法生活在更高海拔區域。慢性高原病在海拔3000 m以上人群患病率為5.0%，漢族移居人群的患病率是世居藏族的5倍，居住海拔過高、勞動過強、男性、漢族、吸煙和坐業勞動是主要危險因素[5]。但是，居住在高海拔的人口死于冠心病的比率比居住于低海拔的人口低，這與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平密切相關[6]。

2.2 居民健康素養水平較低

西藏自治區居民防治慢性非傳染性疾病的意識相對滯后，在2008年對西藏自治區6個縣區15～69歲常住居民調查顯示：居民整體健康素養知識知曉水平較低，總知曉率為50.2%，低于全國64.8%的平均水平[7]。

2.3 生活、行為方式不斷變化

吸煙、不健康的飲食以及缺乏體力活動都屬于不良的生活方式，是很多慢性病的危險因素。不良的生活方式會增加高血壓的患病率，而高血壓是高血壓心臟病、腦卒中的主要危險因素之一。西藏拉薩城鎮人群中高血壓年齡性別標化后的患病率為38.0%[8]，而當時全國平均水平為18%。西藏自治區居民高血壓患病率較高，而高血壓治療率、控制率和知曉率較低[8]。原發性高血壓患病與遺傳、海拔高低、食鹽的攝入量等具有緊密的相關性，此外還與血脂異常現象有關。西藏藏族居民有飲用酥油茶或清茶的習慣，每天攝入的食鹽含量高于內地平均量（城市和農村每人每日食鹽攝入量分別為12 g和14.7 g），但還沒有關于西藏自治區居民食鹽攝入量與腦中風的相關性研究。傳統的飲食習慣中居民飲用酥油茶同時吃糌粑（由青稞炒熟后研磨），西藏青稞β-葡聚糖含量在3.66%～8.62%，平均值為5.25%[9]。β-葡聚糖具有降低血脂、血糖、調節免疫功能等功效[10-11]。因而，酥油茶和糌粑是非常好的搭配。隨著飲食習慣的改變，很多居民每天飲用酥油茶同時吃面食（饅頭、餅子或面包）或每天飲用甜茶吃面食，每天飲用的酥油茶或甜茶中的油脂、鹽、糖攝入量超過了膳食營養素推薦的攝入量，加上體力活動的減少使能量的攝入和消耗不能平衡，容易造成體重超重或肥胖，從而增加罹患高血壓、糖尿病和血脂異常的可能性，進而增加心血管疾病的患病率。

在西藏地區腫瘤的死亡中，胃癌、肝癌死亡率最高。胃癌發病的危險因素與長期缺氧、消化性潰瘍、幽門螺旋桿菌感染、飲食習慣（高鹽、長期食用干硬食品）和未遵醫囑長期服用止痛藥等因素相關[12-13]。肝癌發病與乙型肝炎感染、酒精性肝硬化等因素有關。拉薩市是西藏病毒性肝炎的高發區，各型肝炎的發病率從高到低依次為乙肝、甲肝和丙肝，且藏族人群的各型肝炎的發病率均高于漢族人群，男性高于女性[14-15]，乙型肝炎的感染是肝癌的危險因素。目前，西藏地區居民肺癌的死亡率遠低于全國平均水平。盡管西藏人群中男性的吸煙率較高，但是可能與目前西藏自治區的整體空氣質量較好等因素有關。

2.4 防控體系管理效率不高

2.4.1 缺乏頂層設計 非傳染性疾病作為全球主要死因，決策層面還沒有把慢性病的控制作為一個重大的公共衛生問題來對待[16]，主要體現在：關于非傳染性疾病防控的立法工作，只是全國人大教育科學文化衛生委員會工作的一部分，沒有設置專業化、職業化的非傳染性疾病防控立法委員會；國家衛生計生委疾病預防控制局和中國疾病預防控制中心設有非傳染性疾病預防控制處和非傳染性疾病中心，但是沒有與全國人大教育科學文化衛生委員會形成直接、垂直的工作關系，即沒有形成國家層面的非傳染性疾病防控網絡。

2.4.2 缺乏高效聯動機制 國家層面的中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會和中國疾病預防控制中心，對地方層面的西藏自治區衛生和計劃生育委員會和西藏自治區疾病預防控制中心進行業務指導，但是，這種業務指導關系不能適應現在防控非傳染性疾病的嚴峻形勢。臨床公共衛生自成系統，相互割裂，疾病控制系統的工作人員缺乏臨床背景，無法承擔慢病的三級預防重任等問題[16]。到了以非傳染性疾病流行為主的年代，這種體系架構的問題在西藏自治區就體現得格外明顯。

2.4.3 缺乏基礎建設 完善的社區衛生服務體系是非傳染性疾病防控機制中的重要一環，非傳染性疾病防控項目的開展大多是以社區為基礎，社區衛生服務中心通過調動一切社區資源，與醫院提供的非傳染性疾病治療服務形成互補[17]。然而，現行的非傳染性疾病防控體系忽略了社區衛生服務體系的基礎性作用，基礎建設還不完善，制約了非傳染性疾病防控體系的高效運轉。

3 討論與對策

3.1 危險因素監測

開展健康危險因素干預是控制和降低居民慢性病發病率的有效途徑[18]。目前，西藏自治區醫療水平和衛生保健的能力相對滯后，非傳染性疾病的發病將造成政府巨大的財政支出和衛生人力資源需求。同時，慢性疾病對患者造成經濟負擔、生活質量降低等問題。慢性疾病的預防需要獲得合理分配的醫療資源和長期治療的衛生服務。因而，加強慢性疾病危險因素的監測是十分有必要的。西藏自治區更加需要人群疾病負擔的數據，特別是偏遠農牧地區人群非傳染性疾病及危險因素的數據，從而更好地掌握人群慢性死因及危險因素。由于目前疾病死因監測未能覆蓋西藏西北部的區域，而西北部的海拔更高、地廣人稀、衛生服務的半徑更大，人群的死因不同于西藏中東南部的區域。因此，疾病死因監測系統需要覆蓋西藏的西北區域，同時做好疾病死因監測的人才培訓，更好地監測和更加深入地調查研究人群死因及危險因素，從而采取更加積極有效的應對措施。

3.2 特色的健康教育

慢性非傳染性疾病防治工作應開展以健康教育和健康促進為主要手段的慢性病綜合防治[19]。在發達國家或地區，非傳染性疾病的防控主要與健康的教育模式（健康的飲食、控制煙草、參加體力活動、限制飲酒等）相關。然而，在發展中國家或地區，由于缺乏可持續的健康教育，在食物的可及性方面，需要社會資源提供。而在選擇健康的食品、合理膳食等方面需要醫療衛生部門、醫學高等院校為人群提供健康的宣傳和教育。醫學高等院校應該強化開展社區人群特別是農牧民群眾疾病負擔的研究[20]。醫療衛生部門應該結合當地人群的生活方式、飲食習慣、文化背景、語言文字等開發和編寫通俗易懂、群眾樂于接受的健康教育模式，從而提高廣大農牧民的防治疾病的意識。

3.3 結合當地特點制訂重點疾病的最佳干預措施

廣泛的干預措施的發展和評價、對非傳染性疾病及其危險因素的防控、生活和行為方式的改變是必要的，尤其要關注西藏地區偏遠人群的衛生服務需求。這些干預措施必須與當地的文化、生活習俗和宗教信仰等緊密結合。例如，對于2型糖尿病倡導生活方式的改變是戰勝糖尿病的第一步，且為患者準備符合當地語言和文化的健康教育材料。同時將預防高血壓、持續參加體力活動、保持理想的體重、攝入健康的飲食、增加蔬菜水果的攝入量、降低油脂和鹽的攝入量、控煙、限酒等作為防治慢病的最佳的干預措施。

隨著西藏自治區居民人均汽車擁有量的不斷增加等因素，肺癌的防治不容忽視，主要是采取多種措施努力保持城鎮的空氣質量，還要加強控煙措施，如降低吸煙率、減少二手煙危害、公共場所禁止吸煙與非公共場所建立無煙區。

3.4 加強體系建設

3.4.1 加強頂層設計 在全國人大教育科學文化衛生委員會的領導下，有必要新設全國人大非傳染性疾病防控委員會。該委員會的主要職責是審議全國人民代表大會主席團或全國人民代表大會常委會交付的有關非傳染性疾病防控的議案和法律草案、質詢案；向全國人民代表大會主席團或全國人大常委會提出屬于人大職權范圍內同非傳染性疾病防控有關的議案；參與非傳染性疾病防控方面的立法工作；依法對非傳染性疾病防控方面的法律執行情況進行視察與監督。同時，新設的全國人大非傳染性疾病防控委員會與國家衛生計生委疾病預防控制局非傳染性疾病預防控制處建立直接、垂直的關系，為推動非傳染性疾病防控的立法工作提供支持。

3.4.2 完善高效聯動機制 中國疾病預防控制中心非傳染性疾病中心與西藏自治區疾病預防控制中心非傳染性疾病防治研究所建立直接、垂直的關系，貫徹落實關于非傳染性疾病防控的政策措施，及時向上級匯報西藏地方非傳染性疾病防控工作的進展、成果與面臨問題、困難。借助上級的資源、能力優勢，推動西藏非傳染性疾病防控工作。

3.4.3 加強基礎建設 在西藏一級醫院或社區衛生院進行非傳染性疾病篩查工作，二、三級醫院設立非傳染性疾病防治中心，并且與地級市疾病預防控制中心非傳染性疾病防治研究所形成工作指導關系，共同歸入自治區疾病預防控制中心非傳染性疾病防治研究所的管理體系中，這將有利于加強基礎建設，進一步完善非傳染性疾病防控體系，從而不斷提高當地非傳染性疾病的防治水平，造福西藏各族人民。

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（收稿日期：2016-09-30 本文編輯：程 銘）