破解“看病難”的武侯探索

劉彥君+楊珺

如何破解“看病難”？家庭醫生簽約服務為武侯區率先撕開一條突破口，

也為實現“大健康”產業發展奠定基礎

作為分級診療改革中的重要一環，“家庭醫生”，這個似乎在美劇中才會出現的“名詞”已經越來越頻繁地進入中國老百姓的視野，但什么樣的家庭醫生制度適合中國？目前還沒有明確的答案。

成都市武侯區，坐擁國內醫療資源最優的醫院之一——華西醫院，卻同時面臨著嚴峻的“看病難”問題?！懊刻?0萬人在華西四所醫院流動，擁擠程度比菜市場有過之而無不及?！?成都市武侯區區委書記巫敏這樣形容。

如何破解“看病難”？家庭醫生簽約服務為武侯區率先撕開一條突破口，也為實現“大健康”產業發展奠定基礎。

巫敏這樣描述武侯區的“大健康”發展路徑：“在常規醫療服務一端，基層醫療衛生機構與華西等優質醫院形成雙向診療機制。而在高端醫療產業一端，以家庭醫生服務為依托，通過引進資本與前沿企業，發展生物醫藥、醫養結合等產業。”

從零開始的探索

2015年開始，成都市武侯區多次組織區內社區衛生服務機構到國外學習交流，希望以最快的速度引進西方經驗。但得出的結論是：單純依靠政府力量落實家庭醫生服務制度幾乎不可能。

參與學習的基層醫療者表示，中西方醫療制度差異與中國老百姓的就醫習慣讓家庭醫生在中國缺乏成長土壤：以美國為例，商業保險為節省成本，會主動聯系家庭醫生管理其客戶健康，同時美國的治療效果有標準的評價體系，全科醫生也經過正規培訓，家庭醫生充當著居民健康與醫療資源的“守門人”。而中國醫保暫未進入健康管理與公共衛生服務體系，醫療診療水平缺乏統一評價標準。家庭醫生制度需要解決很多問題，必須從零開始。

“沒有經過正規培訓的全科醫生；沒有一系列的支持體系，比如流程的標準化、團隊的建設等；也沒有相應的激勵機制去調動基層衛生服務人員做相應的工作。”田軍這樣概括這項任務的難點。

為此，武侯區堅持政府主導社區衛生服務體系建設，保障社區衛生的公益性質。近年來，對社區衛生的投入年均增長18%，建成了以13家社區衛生服務中心為核心，下設18個社區衛生服務站和延伸至社區居委會的67個家庭醫生工作室（點）為基礎的社區衛生服務體系，實現了全區服務人口和服務面積的全覆蓋。在這個基礎上，引入競爭性上崗、激勵性分配、社區衛生籌資等市場運行機制，推動社區衛生服務可持續發展。正是由于“政府主導建設，財政資金兜底”，才有效整合了轄區醫療衛生資源，全面推廣家庭醫生簽約服務，從而也在“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的分級診療改革中邁出重要一步。

多元共享產業鏈

“簽約”要求優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等，如何為各類人群服務的具體路徑與標準成為需要解決的首要問題。

對此，武侯區提出了“政產學研用”多元共享產業鏈——政府引導、協調資源，企業獲得數據優勢，大學與科研機構實現學術目的?！盎ヂ摼W+”分級診療協同平臺則成為家庭醫生項目多元共享的產物，中國電子科技集團作為該項目的企業參與者，為了獲取最精準的數據，一批研究人員將自己的辦公點直接遷到社區衛生服務中心的會議室，一駐扎就是兩年。

從病人病情指標設計到基層醫療者的考核體系設計，從患者端APP的開發到醫生端信息平臺的建立與優化，甚至面對面的診療協助，基層醫療衛生機構與企業的融入已經涉及到方方面面。“最終想達到的效果就是讓老百姓接受家庭醫生帶來的實惠和便利，逐步引導分級診療機制的改革?！?/p>

從治病到健康管理

大量細致繁復的工作都要靠基層醫療者去實施。但是如果這項任務只是單純增加基層人員的工作量，顯然難以落實。田軍認為，所有難點的突破口還是在于進行個性化有償簽約服務。對居民來說，主動付費表明他們觀念轉變了，從有疾病了再去治療轉變成主動對健康進行管理。而對基層醫療者來說，更多的物質激勵也能調動工作積極性，提升基層醫療者診療水平。

需要老百姓掏錢的個性化家庭醫生簽約服務到底應不應該實施？是否有違公立醫療機構的公益性質？這在業界有一定爭議。

田軍認為，個性化有償簽約服務（即“C包”）在不影響基本服務（即“A包”）內容實施的情況下完全可以放開，但需要創新醫療者的收入機制：C包簽約所得全部返還基層，通過收支兩條線管控及嚴格的考核制度，保證A包簽約數量及服務質量。

據統計，2012 —2016年，武侯區基層在崗醫務人員人均收入從5.6萬元提高到10.39萬元，年均增長17.1%。

目前武侯區已建成98個家庭醫生團隊，為轄區老年人、慢性病患者、兒童等重點人群提供個性化的有償簽約服務，目前免費簽約服務覆蓋37.1%的家庭，有償簽約7000余人。通過簽約服務，家庭醫生將居民的健康狀況“看護”起來，一方面幫助簽約人預防重大疾病，另一方面在簽約人需要更專業的醫療服務時，可通過家庭醫生這個渠道迅速獲得幫助，居民的就醫觀念也因此發生了改變。

多了個醫生朋友

隨著制度的推進，人們的醫療習慣與觀念似乎也正在發生某些微妙的變化，“家庭醫生”的職能在逐漸嵌入人們的日常生活，更頻繁的交流互動讓老百姓產生了“信任感”。

73歲的退休老人李欣，曾經一有問題就要進華西，現在表示這樣做“越來越沒有意思”、“對自己的病情仍然云里霧里，不如跟家庭醫生多交流交流，自己也多了個醫生朋友?！?/p>

武侯區黌門社區的一位患者稱，自己愛人就在華西，但5年前做完直腸癌手術后，她一直在社區衛生服務中心做康復治療?！拔椰F在都不去找他了，一是本來看病的患者就排著長隊，去了還得挨批評；二來基層就能夠解決我的問題了，確實需要他們也會安排我進行轉診。”

對于更多的普通患者，社區衛生服務中心似乎正在承擔著“私人診所”的職能，“小病小痛都可以在社區看，況且他們也能記錄之前患病與治療的相關信息，方便一些?！?/p>

“實際上我們做家庭醫生服務的目的很簡單，將來老百姓得病的時候不再那么著急，也不需要掌握過多的醫學專業知識，只要找到家庭醫生，后續的問題都交給他們處理?！碧镘姳硎?。

當然，對于武侯區與成都市來說，家庭醫生簽約及基礎信息互聯網化與平臺化只是發展“大健康”產業的第一步。

巫敏對記者表示，依靠華西醫院的醫療資源，成都市將建立“環華西國際醫療智慧谷”，“以后談到華西就不再只是一家醫院了，而是環華西醫學城”。他表示，成都市將參照美國波士頓與圣地亞哥的發展模式，引入生物醫療項目來孵化，同時引入更多優秀企業來發展醫養結合，落實“大健康”產業藍圖。

“當然這些項目都將依托社區衛生服務中心及家庭醫生團隊來落實?！蔽酌舯硎?。