氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重度良性中央氣道狹窄的效果

陳興翔，林泉士，程玲芳，趙年貴，柯明耀，曾林祥

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006； 2.廈門市呼吸病醫(yī)院呼吸腫瘤科，福建 廈門 361021)

近年來，良性中央氣道狹窄發(fā)病率呈上升趨勢。良性中央氣道狹窄病因復(fù)雜，其主要病因是肺結(jié)核、氣管插管、氣管切開后損傷、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管淀粉樣變等。重度良性中央氣道狹窄患者生存期較惡性中央氣道狹窄患者長，而重度良性中央氣道狹窄嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。既往重度良性中央氣道狹窄的治療多為外科手術(shù)，行狹窄段切除，端端吻合，氣道重建[2-3]。然而，手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-5]。近年來，內(nèi)科介入在重度良性中央氣道狹窄治療方面發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、可適應(yīng)老年心肺基礎(chǔ)情況較差患者的優(yōu)勢[6-7]。內(nèi)科介入治療能夠迅速緩解患者的癥狀。但是，重度良性中央氣道狹窄反復(fù)創(chuàng)傷，且瘢痕形成，易并發(fā)再次狹窄[8-9]。因此，探索新的、能夠減少氣道再狹窄的治療方案具有重要臨床意義。布地奈德能夠抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維的形成，減輕肉芽組織增生和瘢痕形成。目前，有學(xué)者[10]將布地奈德用于介入治療氣道狹窄，且對瘢痕組織形成及扼制再狹窄有一定的療效。為此，本研究通過吸入布地奈德聯(lián)合氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)治療重度良性中央氣道狹窄，評估在臨床療效、可能的不良反應(yīng)、氣道再狹窄發(fā)生率方面的應(yīng)用價(jià)值，為綜合治療重度良性中央氣道狹窄提供更多的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年3月至2016年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科和廈門市呼吸病醫(yī)院呼吸腫瘤科收治的重度良性中央氣道狹窄患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者的既往病史、臨床癥狀及經(jīng)胸部影像學(xué)檢查、電子支氣管檢查、纖維支氣管鏡肺活檢或纖維支氣管鏡刷檢局部黏膜病理活檢均明確診斷重度良性中央氣道狹窄，氣道狹窄的病變位置發(fā)生在氣管、主支氣管和右中間支氣管的狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性氣道腫瘤，心肺基礎(chǔ)功能不能耐受介入手術(shù)，對激素、麻醉藥過敏，懷孕、精神異常、年齡<14歲及對手術(shù)治療不能接受、理解的或不能配合侵入性操作的患者。將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組25例，男15例，女10例，年齡18～77(46.23±20.37)歲。研究組25例，男13例，女12例，年齡16～75(43.73±14.76)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：評估2組的基礎(chǔ)狀態(tài)。在介入手術(shù)治療前完善基本常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎等檢查，行心臟彩色多普勒超聲、胸部CT、纖維支氣管鏡及肺功能等檢查。

介入手術(shù)方法：根據(jù)患者的基礎(chǔ)心肺功能、氣道狹窄的嚴(yán)重程度，以及結(jié)合內(nèi)鏡介入手術(shù)治療所需要的時(shí)間選擇合適的麻醉方式。2組均行氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)。根據(jù)狹窄部位、狹窄段長度、狹窄嚴(yán)重程度以及正常支氣管管徑、長度和狹窄部位與正常結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)關(guān)系，選擇合適類型的支架，選用支架直徑>氣道管徑10%～20%，長于狹窄段2～3 cm。操作時(shí)患者取仰臥位，持續(xù)給氧，置開口器。在電子支氣管鏡直視下，將支架導(dǎo)管與導(dǎo)絲插至口咽下方。在患者聲門開放后，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲迅速插入，經(jīng)導(dǎo)管快速給予2%利多卡因5 mL行氣管表面麻醉，同時(shí)將導(dǎo)絲穿過狹窄段。由電子支氣管鏡下再次確認(rèn)狹窄部位后，通過擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將氣管支架輸送器外鞘送至隆突上方，評估患者的生命體征，保持血氧飽和度90%以上。退出擴(kuò)張器，保留氣管支架輸送器外鞘。將壓縮好的氣管支架至外鞘管頭端，調(diào)整外鞘頭端距離狹窄下端約2 cm，固定推送桿，退出外鞘，在氣道狹窄段釋放支架。術(shù)后監(jiān)測患者的生命體征。在此基礎(chǔ)上，研究組術(shù)后給予布地奈德混懸液2 mg加入0.9%氯化鈉注射液2 mL中霧化吸入，2 次·d-1，療程為2周。2組介入手術(shù)1個(gè)月后均經(jīng)電子支氣管鏡下取出氣道內(nèi)金屬支架。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組介入手術(shù)前和介入手術(shù)1、6個(gè)月后氣道直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組術(shù)后胸悶、氣促均明顯緩解。2組均出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中氣胸1例，支架移位4例。均及時(shí)處理，未見狹窄處明顯出血、滲血，以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2組均隨訪6個(gè)月，發(fā)生中央氣道再狹窄9例，其中研究組3例(均為支氣管結(jié)核)，對照組6例(氣管插管1例、氣管切開后再狹窄2例、支氣管結(jié)核3例)，均再次行介入手術(shù)后癥狀緩解。2組介入手術(shù)前、介入手術(shù)1個(gè)月后氣道直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組介入手術(shù)1、6個(gè)月后氣道直徑均>介入手術(shù)前(均P<0.05)，研究組介入手術(shù)6個(gè)月后氣道直徑>對照組(P<0.05)。見表1。

組別n氣道直徑介入手術(shù)前介入手術(shù)1個(gè)月后介入手術(shù)6個(gè)月后研究組250．350±0．0690．740±0．071?0．550±0．059?#對照組250．310±0．0820．700±0．085?0．450±0．067?

*P<0.05與介入手術(shù)前比較，#P<0.05與對照組比較。

3 討論

中央良性氣道狹窄可直接造成阻塞性通氣功能障礙。當(dāng)嚴(yán)重通氣受限時(shí)，患者活動明顯受限，甚至可危及患者的生命。良性病變有著較長的生存期，因此對良性中央氣道狹窄的治療著重在于遠(yuǎn)期預(yù)后的考量[11-12]，而對治療后的復(fù)發(fā)、再狹窄的控制是臨床醫(yī)師亟待解決的問題[13-14]。造成氣道再狹窄主要為瘢痕組織的形成，瘢痕組織是在組織損傷后，創(chuàng)面過度修復(fù)造成的，以大量纖維組織、膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生及沉淀為特征[15]。部分藥物對瘢痕形成有一定的抑制作用，如絲裂霉素、紫杉醇等抗腫瘤藥物可抑制成纖維細(xì)胞增殖和血管生長，從而抑制瘢痕增生[16-18]。糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強(qiáng)，能抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維的形成。因此，能減輕良性氣道狹窄介入治療后肉芽組織增生和瘢痕形成[19-21]。吸入用布地奈德[10]經(jīng)過霧化后，變成直徑適中的藥粒，可增加在氣道黏膜上皮細(xì)胞的布地奈德濃度，具有支氣管內(nèi)濃度高而全身血藥濃度低的特點(diǎn)。少量入血的布地奈德，可經(jīng)肝代謝成6β羥布地奈德和16α羥潑尼松龍，二者活性不足布地奈德的1%。

本研究中，2組介入手術(shù)前、介入手術(shù)1個(gè)月后氣道直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)治療重度良性中央氣道狹窄近期療效相近。此外，研究組介入手術(shù)6個(gè)月后氣道直徑>對照組(P<0.05)，提示與單純氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)比較，布地奈德霧化吸入聯(lián)合氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)治療重度良性中央氣道狹窄具有良好的療效，能降低再狹窄程度。

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