奧氮平聯合抗抑郁和抗焦慮劑對伴疼痛軀體癥狀的焦慮、抑郁患者的療效

鄭珺珺

(河南科技大學第五附屬醫院心理科一病區，河南 洛陽 471000)

抑郁癥是一種非常常見的慢性精神疾病，其患病率、復發率、致殘率、自殺率及疾病給人們帶來的負擔都很高[1]。WHO的最新的研究結果顯示，到2020年，抑郁癥有可能將成為導致人類死亡和致殘的第二大類疾病[2]。對于抑郁癥的治療，藥物治療仍為主要的治療手段。焦慮障礙也是當前社會非常多見的慢性精神疾病，也是影響人類心身健康的重要因素之一，藥物治療仍然是當前治療焦慮的主要途徑，流行病學研究顯示，焦慮障礙是患病率最高的精神病性障礙，治療期長，反復率高，費用高昂，占所有精神障礙疾病花費的1/3[3]。抑郁和焦慮很多時候會相互伴發出現或同時出現，被稱為抑郁與焦慮共病，最新統計學研究顯示[4-5]，抑郁與焦慮共病與單獨抑郁或焦慮相比較，具有更大的危害，在病情、癥狀、痛苦程度、自殺率和社會功能損害方面程度更高，預后很差[6]。抗焦慮藥物有帕羅西汀和氯米帕明等藥物[7]。

奧氮平是治療精神分裂癥的新型藥物，也常用于具有嚴重陽性癥狀和陰性癥狀的精神疾病的急性期和維持治療，廣泛的應用于精神科臨床治療當中[8-9]。奧氮平也可緩解精神分裂癥及相關疾病常見的繼發性情感癥狀。有學者研究認為奧氮平可以通過阻斷5-HT2A和α2受體，對抑郁和焦慮情緒產生作用[10]。本研究嘗試在抗抑郁和抗焦慮藥物治療的過程中結合少量奧氮平，研究其對伴有疼痛癥狀的抑郁、焦慮患者的療效。

1 對象與方法

1.1 入組標準

1)抑郁癥患者的入組符合抑郁癥診斷標準和ICD-10診斷標準，焦慮癥患者的入組符合焦慮癥診斷標準和ICD-10診斷標準；2)對抑郁癥患者和焦慮癥患者分別使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行甄別，抑郁癥患者HAMD17項評分>14分，焦慮癥患者HAMA17項評分>14分；3)患者未曾使用抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療；4)伴有疼痛軀體癥狀；5)與患者簽訂知情同意書。

1.2 排除標準

1)排除精神分裂癥、嚴重軀體疾病與腦器質性精神疾病；2)曾接受過抗抑郁藥物治療和抗焦慮藥物治療;3)曾有癲癇疾病史；4)懷孕婦女或哺乳期婦女；5)中性粒細胞和白細胞減少癥。

1.3 研究對象

選取2016年5月至2017年3月在河南科技大學第五附屬醫院住院或門診接受治療的伴有疼痛癥狀的46例抑郁患者和40例焦慮患者，共86例。將其按隨機數字表法分為干預組(n=43)和對照組(n=43)，干預組和對照組中各有23例抑郁癥患者、20例焦慮癥患者。

1.4 治療方法

2組抑郁、焦慮患者分別接受抗抑郁、抗焦慮治療(抗抑郁藥物有文拉法辛、氟西汀、米氮平；抗焦慮藥物有帕羅西汀和氯米帕明)。干預組在此基礎上加用小劑量奧氮平1.25～3.75 mg，每晚口服1次。

1.5 評估指標

1.5.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

使用HAMD 24項版本，采用交談和觀察的方式，由經過訓練的兩名評定員對被評定者進行HAMD評估，評估結束后，兩名評定員獨立評分。在評估心理或藥物干預前后抑郁癥狀的改善情況時，首先入組時或入組前1周的情況，然后在治療干預每2周再進行HAMD評定。采用0～4分的5級評分法：(0)無，(1)輕度，(2)中度，(3)重度，(4)很重[11]。

1.5.2 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)

HAMA包括14個項目，由經過訓練的2名評定員進行聯合檢查，一般采用交談和觀察的方法，待檢查結束后，2名評定員獨立評分。在評估心理或藥物干預前后焦慮癥狀的改善情況時，首先在入組時評定當時或入組前1周的情況，然后在干預每隔2周評定比較焦慮癥狀的嚴重程度的變化。采用0～4分的5級評分法：(0)無癥狀，(1)輕，(2)中等，(3)重，(4)極重[12]。

1.5.3 醫學結局研究用疼痛量表(MOSPM)

MOSPM為自評量表，主要評估在過去4周內患者感受疼痛的強度、頻率、以及疼痛對患者帶來的影響，共12個條目，3個因子，總分越高說明疼痛越強烈。MOSPM量表信度α=0.967，效度α=0.847，信效度良好[13]。

1.5.4 療效判定標準

將治療效果分為無效、好轉、治愈。無效：服用藥物后，疾病癥狀沒有緩減或者癥狀加重；好轉：疾病的臨床癥狀明顯減輕；治愈：臨床癥狀完全消失，目前處于穩定狀態。治愈率：治愈人數/總入組人數×100%。

1.6 統計學方法

應用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計學分析。計數、計量資料的比較分別采用χ2、t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組治療前后HAMD、HAMA評分

2組抑郁患者治療后2、4、6、8周HAMD評分較治療前均有明顯降低(P<0.05)，且干預組亦低于對照組(P<0.01);2組焦慮患者治療后2、4、6、8周HAMA評分較治療前均有明顯降低(P<0.05)，且干預組亦低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 2組治療前后HAMD、HAMA評分比較 分

*P<0.05與本組治療后比較。

2.3 2組療效比較

干預組較對照組治愈率更高(P<0.05)，詳見表3。

2.4 2組MOSPM分值比較

2組治療前MOSPM分值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療2、4、6和8周時，干預組MOSPM分值低于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表3 2組療效比較

*P=0.032(χ2=4.625)，#P=0.022(χ2=5.267)與對照組比較。

表4 2組MOSPM分值比較 分

3 討論

多數具有軀體癥狀的抑郁和焦慮患者多去綜合性醫院就醫治療，對臨床的治療效果有很大的影響[14]。抑郁障礙指的是由于各種原因引起的以抑郁為主的心境障礙，也稱情感性障礙，抑郁障礙在臨床上表現為情緒低落，主動性較差，決定能力和專注力都較差，伴有失眠、食欲下降、軀體不適等癥狀。焦慮障礙也是一種以痛苦的不愉快的且常伴有軀體方面不舒服感覺為主要癥狀的常見精神性疾病，流行病統計學調查顯示，焦慮障礙患者的檢出率高達13.6%～28.8%[15]，其中女性患者多于男性患者。抑郁癥與焦慮癥雖然是兩種不同的精神性疾病，但兩者往往會同時出現，并且有很多臨床癥狀是相同的，包括一些軀體癥狀，如食欲不佳、睡眠差、精力減退、易怒等。隨著抑郁障礙和焦慮障礙的發生率不斷提高，該病的治療也日益受到了各界的重視[16]。

近年來，對抑郁和焦慮的藥物治療中，三環類是經典的抗抑郁藥，包括選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(文拉法辛)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(氟西汀)、選擇性NE再攝取抑制劑(瑞波西汀)、選擇性5-HT再攝取激活劑(噻奈普汀)、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(米氮平)、5-HT平衡抗抑郁劑(曲唑酮)、NE及多巴胺再攝取抑制劑(安非他酮)、可逆性單胺氧化酶抑制劑(嗎氯貝胺)等。目前，第三代、第四代抗精神病藥物對抑郁癥有較好的治療效果，成為抗抑郁治療的一線藥物，在治療中度、重度抑郁癥也有良好的效果，但是治愈率依然較低，約為30%左右[17]，也是引發抑郁癥患者和家屬對治療效果不滿意的重要原因。在抑郁和焦慮共病癥狀的藥物治療方面，文拉法辛及其緩釋劑效果明顯，選擇性5-HT再攝取抑制劑、帕羅西汀和奈法唑酮也是治療抑郁和焦慮共病的可選藥物[18-20]。雖然藥物治療對抑郁、焦慮和抑郁和焦慮共病作用明顯，但是仍然達不到患者滿意的效果，特別是伴有軀體癥狀的抑郁和焦慮患者。很多抑郁或焦慮障礙患者經常會因為軀體癥狀去綜合醫院接受治療，80%以上的抑郁、焦慮障礙患者只向醫生主訴軀體癥狀[21]，患者常見的軀體癥狀有疼痛、疲倦、失眠、虛弱無力、情緒不穩，食欲不振、心悸等。

劉中霖等[22]認為，單純使用氟西汀治療焦慮和抑郁障礙的共病情況，起效較慢，效果不如聯合少量奧氮平進行治療。聯合奧氮平后，患者抑郁和焦慮情況在1周內得到了好轉，奧氮平的使用可在治療初期對焦慮情緒有很好的效果，抗抑郁藥聯合奧氮平可縮短起效時間并縮短對抑郁和焦慮的治療療效。唐小榮等[23]研究顯示，抗抑郁藥物欣百達聯合奧氮平治療抑郁障礙比單獨欣百達治療抑郁癥狀有更好的療效，起效也比較迅速。王艷濤等[24]應用循證醫學方法對13項奧氮平聯合抗抑郁藥物治療抑郁癥的研究進行分析,認為奧氮平聯合抗抑郁藥的方法與單一使用抗抑郁藥物相比，可以顯著提高抑郁癥治療的有效率和痊愈率。因此對于抑郁癥患者,在進行抗抑郁藥物治療的基礎上適當聯合一定劑量奧氮平是一種理想的治療方案，為臨床治療提供了循證學依據。肖剛等[25]認為艾司西酞普蘭治療更年期難治性抑郁時聯合奧氮平效果會較好，而且較為安全，可以把該方案應用于臨床中更年期難治性抑郁癥的治療。Stip等[26]對28例非精神病性抑郁癥患者進行氟西汀治療無效后，隨機使用3種方法嘗試治療，分別對患者進行氟西汀加安慰劑、奧氮平加安慰劑和奧氮平加氟西汀治療8周，結果顯示奧氮平加氟西汀的效果優于單用氟西汀和單用奧氮平，治療后1周內患者情況就有明顯改善。

本研究結果顯示，對伴有疼痛癥狀的抑郁和焦慮患者的治療，聯合少量的奧氮平比單獨使用抗抑郁藥物和抗焦慮藥物有更好的效果，起效更快。對伴有疼痛癥狀的患者，聯合奧氮平可有效地緩減抑郁和焦慮患者疼痛癥狀。所以本研究認為奧氮平可應用于治療臨床伴有疼痛癥狀的抑郁和焦慮疾病。

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