逆行腎內手術與微創(chuàng)經皮腎碎石術治療3 cm以下腎盂結石并腎功能不全的對比研究

黃亞強，黃紅星，袁潤強，蔡 超

(1.中山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400; 2.廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣州 510230)

微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術(mPCNL)被認為是治療大體積腎結石的首選方法[1]。軟性輸尿管腎鏡逆行腎內手術(RIRS)治療直徑2 cm以下腎結石的優(yōu)勢已得到公認，其一期結石清除率>90%，與經皮腎鏡技術相當，但手術風險更小[2]。隨著腔內微創(chuàng)技術的快速發(fā)展及設備性能的提高，輸尿管軟鏡治療大于2 cm的腎結石的應用越來越多，但往往需要分期手術[3]。腎功能不全已經成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，上尿路結石引起的腎盂輸尿管梗阻是導致腎功能不全的常見因素[4]。腎功能不全患者由于存在血小板功能受損及內源性凝血功能障礙等因素，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較腎功能正常者明顯增加[5]。本研究采用回顧性分析方法，對比RIRS與mPCNL治療3 cm以下腎盂結石并腎功能不全的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中山市人民醫(yī)院2012年3月至2016年8月因腎盂單發(fā)結石合并腎功能不全行微創(chuàng)手術治療的87例患者的臨床資料，其中結石直徑小于3 cm患者共65例，38例(58.5%)采用mPCNL(mPCNL組)，27例(41.5%)采用RIRS(RIRS組)。術前行血、尿常規(guī)，中段尿細菌培養(yǎng)，血液生化，凝血功能，泌尿系B超，中下腹部CT等檢查明確診斷，對合并感染者術前常規(guī)使用敏感抗生素治療。術后行下腹部CT平掃，如存在有臨床意義的殘留結石(直徑大于4 mm)則考慮行二期手術，如無殘留結石則術后1個月拔除雙J管。術后1個月及往后每3個月定期復查腎功能，泌尿系B超，所有病例隨訪6個月以上。2組患者術前臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 2組術前臨床特征

ESWL：體外沖擊波碎石術。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：1)單發(fā)腎盂結石，直徑小于3 cm；2)術前血肌酐高于1.4 mg·dL-1(124 μmol·L-1)；3)接受RIRS或mPCNL治療。

排除標準：1)凝血機能障礙及嚴重的心、肺、腦功能障礙；2)同一住院期間接受其他方式治療；3)多發(fā)性腎結石；4)泌尿系感染急性期。

1.3 手術及療效評價方法

1.3.1 設備與器械

德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，德國鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡，李遜經皮腎鏡(Fr8.5/12)，F(xiàn)12輸尿管導引鞘(美國Cook公司)，2.4 F套石籃(美國Cook公司)，100 W科醫(yī)人鈥激光(美國Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)，200和500 μm鈥激光光纖。

1.3.2 手術方法

RIRS：氣管插管全身麻醉,取截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管，在斑馬導絲引導下置入F12輸尿管鞘至腎盂輸尿管連接處，經輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡至腎盂尋找結石，使用200 μm鈥激光光纖將結石擊碎至3 mm以下，較大結石碎塊用套石籃取出，退鏡留置f6雙j管行輸尿管內引流，用導尿管引流膀胱。RIRS手術時間上限是90 min，如未能完全擊碎結石，則放置雙J管待二期手術治療。如輸尿管狹窄不能進入F12輸尿管導引鞘則留置F6雙J管內引流后半個月再行RIRS治療。

mPCNL：氣管插管全身麻醉下先取截石位，用F8-9.8 Wolf輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管并置入F5輸尿管。改俯臥位，B超引導下用18 G穿刺針穿刺目標腎盞，留置斑馬導絲。于穿刺點做長約1 cm的小切口，在導絲引導下用筋膜擴張器依次擴張建立18 F經皮腎通道,留置F18工作鞘，置入李遜鏡，采用500 μm鈥激光碎石，利用脈沖式水流和取石鉗取出碎石，留置F6雙J管作輸尿管內引流，F(xiàn)16腎造瘺管行腎造瘺術。

1.3.3 臨床效果評價方法

記錄2組手術用時(RIRS組自輸尿管鏡插入尿道至輸尿管支架管放置完畢，mPCNL組自建立經皮腎通道至放置腎造瘺管結束)、手術后血紅蛋白下降值、結石清除率、術后1個月血清肌酐下降值、并發(fā)癥發(fā)生率等情況，對臨床療效進行評價。

根據(jù)改良Clavien-Dindo分級進行并發(fā)癥分級。1級：自限性血尿、輸尿管黏膜輕微損傷、低熱；2a級：輸尿管黏膜明顯損傷甚至穿孔；2b級：出現(xiàn)需要進行碎石處理的石街，嚴重出血需要終止手術甚至輸血；3級：出現(xiàn)需要中轉開放手術的損傷，或術后嚴重出血，需要進行腎動脈栓塞；4級：出現(xiàn)影響生命體征平穩(wěn)的并發(fā)癥，如感染性休克、心衰等；5級：死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

mPCNL組均為單通道完成，無中轉開放手術。1例RIRS中轉為mPCNL是由于輸尿管狹窄，二期RIRS時仍難以放置F12輸尿管軟鏡鞘。RIRS組及PCNL組的平均手術時間(P=0.09),一期結石清除率(P=0.05)比較差異均無統(tǒng)計學意義。但mPCNL組術后血紅蛋白下降及圍術期輸血率明顯高于RIRS組(P<0.01，P=0.03)；RIRS組術后住院時間較PCNL組短(t=3.15,P=0.002)。mPCNL組有2例因術后出血需進行選擇性腎動脈栓塞術。RIRS組及mPCNL組術后1個月血肌酐下降值比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.37),其中RIRS組17例(62.9%)血肌酐下降到正常水平，PCNL組25例(65.8%)血肌酐下降到正常水平。2組術后共5例(RIRS組2例，PCNL組3例)因腎功能惡化需要接受血液透析治療，其中2例為孤立腎并中度腎積水，2例合并高血壓及糖尿病，1例為PCNL術后大出血行腎動脈介入栓塞術。詳見表2。

表2 2組手術結果對比

3 討論

腎功能不全與腎結石合并梗阻、感染互為因果，腎結石合并腎功能不全患者在治療上需要考慮盡快清除結石，防止腎功能進一步惡化，并減少手術相關并發(fā)癥。因此，治療時機及方法的選擇在保護腎功能及預防終末期腎病起著至關重要的作用。經皮腎鏡碎石術(PCNL)治療腎結石雖療效確切，但對腎臟創(chuàng)傷較大。一項納入5803例 PCNL手術的研究[7]表明，PCNL并發(fā)癥包括嚴重出血(7.8%),腎盂、集合系統(tǒng)穿孔(3.4%),胸腔積液(1.8%)和輸血(5.7%)。本研究mPCNL組圍術期嚴重出血發(fā)生率為10.5%(需輸血)，考慮和患者合并有腎功能不全、血小板功能障礙有關。RIRS因通過人體自然腔道進入腎內直視下碎石，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，尤其適用于治療結石直徑<2 cm、極度肥胖的腎結石患者[8]。曾國華等[9]認為對于結石負荷大于3 cm 的腎結石患者行RIRS治療應分期進行，每次手術應嚴格控制手術時間(<60 min)，以降低術后發(fā)熱、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。但與PCNL相比，由于受輸尿管軟鏡通道小，沖洗吸引結石碎片效果差等限制，RIRS碎石效率較低，而且在一期手術因輸尿管狹窄不能通過軟鏡鞘時，需先放置雙J管再延期手術，操作設備昂貴。

隨著RIRS技術的成熟及設備性能的提高，RIRS在治療腎結石的適應證也越來越廣[10]。Pmbhakar的研究[11]表明,RIRS治療直徑4 cm以下腎結石首次凈石率為86.6%，二次手術后凈石率接近100%。Akman等[12]報道一期RIRS凈石率(73.5%)低于PCNL(91.2%)，二次RIRS后凈石率為88.2%，而PCNL并發(fā)癥明顯高于RIRS組。提示RIRS治療直徑4 cm以下腎結石能取得滿意的結石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL，可能是PCNL的一種潛在替代治療方法。RIRS由于鏡體較纖細，加之工作通道空間狹小，術中需灌注以保持術野清晰，由此產生的高腎盂壓可能導致腎功能損害。程躍等[13]研究認為RIRS治療腎結石可導致腎小球及腎小管功能不同程度受損，但其損害是可恢復的，損害在術后12 h達到峰值，隨后開始下降，至72 h時仍高于基線值。Nouralizadeh等[14]發(fā)現(xiàn)PCNL可導致腎小球濾過率(GFR)明顯下降，至術后48 h最為嚴重，隨后開始逐漸恢復。本研究結果提示2組術后1個月總體腎功能均有明顯改善，術后5例腎功能惡化而需接受血液透析治療的患者中，除1例因PCNL術后大出血行腎動脈介入栓塞致腎單位受損外，其余4例均為原有腎病進行性惡化所致。表明RIRS和PCNL在解除腎盂結石梗阻，改善腎功能方面切實可行。

腎功能不全是圍術期并發(fā)癥的一個重要危險因素，與腎功能正常患者相比，腎功能不全并腎結石的治療更為棘手。腎功能損害患者多伴有血管壁和血小板功能損害，尤其是慢性腎病常同時合并有貧血、動脈粥樣硬化、冠心病，以及因治療伴發(fā)病而廣泛應用阿司匹林等影響凝血功能的藥物，從而降低手術的耐受性并增加手術出血的風險,PCNL圍術期的輸血率高達20%至36%，較腎功能正常者增加2～4倍[5,15]。本組mPCNL手術輸血率10.5%，低于Kurien等[15]的研究結果，考慮與本研究入組均為單發(fā)腎盂結石、單通道操作，術中無需大角度擺動鏡鞘，避免腎實質撕裂傷有關。但輸血率及大出血腎動脈介入栓塞主要發(fā)生在mPCNL組，與Bryniarski等[16]的研究結果相符。多個大樣本研究[17-18]結果顯示，與mPCNL相比，分期RIRS對于3 cm以下腎結石的治療安全有效，對合并凝血功能障礙、脊柱畸形不能俯臥位、過度肥胖患者，RIRS優(yōu)勢尤其明顯。另外，SIRS因術后臥床時間短，手術后墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等術后并發(fā)癥相應減少。因此SIRS安全性優(yōu)于mPCNL，手術重復性好。

綜上所述，對于直徑小于3 cm合并腎功能不全的腎盂結石，RIRS與PCNL均能有效清除結石，改善腎功能。RIRS的圍術期失血量、輸血率及術后住院時間均明顯低于PCNL，RIRS可考慮作為mPCNL的潛在替代治療方法。

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