UE視頻喉鏡與高喉頭喉鏡用于雙腔氣管插管的效果比較

蘇中宏，韓 流，王宏宇，鮑紅光

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉科，南京市第一醫(yī)院麻醉科，南京 210006)

對(duì)于胸部手術(shù)麻醉，雙腔氣管是肺隔離的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其固有的外形、塑形、外徑大和置管所需的硬性導(dǎo)芯等特點(diǎn)，諸如套囊破裂乃至潛在的威脅生命的氣管支氣管撕裂等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且當(dāng)患者存在困難氣道時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率更高。與單腔氣管比較，雙腔氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)干擾更大、插管損傷更多[1]。因此，尋求一種應(yīng)激反應(yīng)更小、聲門暴露更好、并發(fā)癥更少和創(chuàng)傷更小的插管工具就成為麻醉醫(yī)師需要考慮的問題。本研究對(duì)60例需放置雙腔氣管行單肺通氣的胸科手術(shù)患者分別采用UE視頻喉鏡和傳統(tǒng)高喉頭喉鏡進(jìn)行插管，比較二者在雙腔氣管插管中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的60例需行雙腔氣管插管擇期胸部手術(shù)腫瘤患者，年齡18～65歲，手術(shù)內(nèi)容包括食管切除、肺部轉(zhuǎn)移灶切除、肺葉切除、全肺切除等，排除高風(fēng)險(xiǎn)返流誤吸患者及氣管支氣管包塊或受壓、張口度小于1.5 cm患者。所有患者術(shù)前均按El Ganzouri risk index(EGRI)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氣道分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，最低分0，最高分12，EGRI 指數(shù)4分及以上視為困難氣道。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

將60例患者按插管工具不同分為2組：V組30例采用UE視頻喉鏡插管，M組30例采用傳統(tǒng)高喉頭喉鏡插管，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉及氣管插管方法

氣管插管均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師實(shí)施。

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉 0.1 g，東莨菪堿0.3 mg，入室后常規(guī)于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)測(cè)壓。面罩充分給氧3 min，O2流量5 L·min-1，隨后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1和愛可松0.8 mg·kg-1靜脈注射開始麻醉誘導(dǎo)，給藥后4 min 開始?xì)夤懿骞堋組采用UE視頻喉鏡插管，M組采用傳統(tǒng)高喉頭喉鏡插管，雙腔氣管型號(hào)選擇：男性和女性分別使用法氏37號(hào)和35號(hào)左側(cè)雙腔氣管。藍(lán)色套囊全部進(jìn)入聲門時(shí)移去管芯，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°以便于導(dǎo)管遠(yuǎn)端進(jìn)入左側(cè)主支氣管。插管成功前，若氧飽和度低于90%或插管時(shí)間超過180 s，則停止插管并面罩給氧。在發(fā)生多次插管時(shí)，需檢查氣管支氣管套囊是否破裂。插管失敗則退出研究。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組插管時(shí)間、插管次數(shù)、聲門暴露情況、出血發(fā)生率及血流動(dòng)力學(xué)變化情況。一次插管成功記錄2個(gè)時(shí)間：插管時(shí)間和調(diào)整雙腔氣管位置時(shí)間，插管時(shí)間是指以喉鏡置于雙唇之間為起始點(diǎn)，以顯示器出現(xiàn)3個(gè)完整的呼氣末二氧化碳波形為終點(diǎn)，計(jì)時(shí)器使用Draeger麻醉工作站上的計(jì)時(shí)器，調(diào)整雙腔氣管位置時(shí)間是指纖支鏡放置時(shí)間和雙腔氣管位置再調(diào)整時(shí)間，在多次插管病例中，每次從喉鏡置入到撤出鏡片的時(shí)間都要加到最后一次成功插管的時(shí)間以計(jì)算總時(shí)間。聲門暴露程度按Cormack and Lehane Grade標(biāo)準(zhǔn)(CLG)進(jìn)行分級(jí)，分為Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)、Ⅱb級(jí)及Ⅲ級(jí)，級(jí)數(shù)越高暴露程度越差。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓(SBP)和心率(HR)：誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T1)、氣管插管前最低值(T2)和雙腔氣管通過聲帶時(shí)(T3)，計(jì)算其插管后的增加值(△SBP、△HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)量和百分率表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較使用卡方檢驗(yàn)或菲歇爾精確概率法，有序計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管時(shí)間、聲門暴露與插管次數(shù)比較

V組與M組插管時(shí)間和調(diào)整雙腔氣管位置時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(32.27±11.13)s比(37.41±18.80)s、(88.75±14.33)s比(81.41±19.70)s，均P>0.05]；V組聲門暴露程度顯著優(yōu)于M組(P=0.001)(表2)，插管次數(shù)較M組顯著減少(P=0.003) (表3)，1次插管成功率較M組顯著升高(87%比53%，P<0.05)。

表2 2組聲門暴露分級(jí)比較 例

*P=0.001與M組比較。

表3 2組插管次數(shù)比較 例

*P=0.003與M組比較。

2.2 插管并發(fā)癥比較

V組插管發(fā)生出血3例(10%)，M組10例(33%)，V組插管出血發(fā)生率較M組顯著減少(P=0.028)；V組插管誤入對(duì)側(cè)支氣管4例(13%)、M組1例(3%)，V組插管誤入食管0例(0%)、M組3例(10%)，2組插管誤入對(duì)側(cè)支氣管、食管發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.353、P=0.112) 。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2組SBP、HR誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T1)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，V組插管后△SBP、△HR值均顯著低于M組(P=0.032、P=0.002)，見表4。

表42組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

組別nSBP(T1)p/mmHgHR(T1)f/(次·min-1)△SBPp/mmHg△HRf/(次·min-1)M組29140．5±18．8177．07±6．2036．67±19．8824．93±12．24V組30140．5±21．4981．00±14．5526．0±17．70?15．20±11．41??

*P=0.032、**P=0.002與M組比較;1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

目前為止，雙腔氣管仍然是肺隔離單肺通氣的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管支氣管封堵器的使用使得一部分單肺通氣不需要雙腔氣管就可實(shí)現(xiàn)，但是，對(duì)于需要絕對(duì)的肺隔離患者，如大量膿液或血液積聚、支氣管胸膜瘺合并集膿等，雙腔氣管仍是最佳的選擇[2]。因此，有必要進(jìn)一步探討最優(yōu)的雙腔氣管插管方法及其工具選擇。

眾所周知，雙腔氣管外徑和硬度更大，因此插管難度更大、應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈、插管損傷等并發(fā)癥更嚴(yán)重[3-5]。而且，就插管反應(yīng)而言，喉鏡置入暴露聲門本身就是主要的刺激因素，其刺激強(qiáng)度取決于插管時(shí)間和施加于舌部的力量。因此，縮短插管時(shí)間、減少施加于舌部的力量就成為優(yōu)化雙腔氣管插管的重要組成部分，這些在既往的研究[6-7]中已經(jīng)得到證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，2組插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但UE視頻喉鏡施加于舌部的力量更小，因而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好。對(duì)于心功能儲(chǔ)備差的患者，這樣的優(yōu)點(diǎn)使得其更加適合用于雙腔氣管插管，因?yàn)樾g(shù)中心動(dòng)過速和高血壓更易增加心肌缺血和心梗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，V組聲門暴露程度顯著優(yōu)于M組(P=0.001)，聲門暴露的改善是UE視頻喉鏡的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于張口度減小和頸部活動(dòng)受限者。這解決了部分困難氣道患者的插管困難問題，并且插管一次成功率顯著提高。本研究中，1例高喉頭喉鏡插管失敗改用UE視頻喉鏡補(bǔ)救時(shí)，CLG分級(jí)從III級(jí)改善為IIb級(jí)并成功插管。而插管一次成功率的提高，可以在確保氣道安全的情況下，有更加充足的時(shí)間通過傳統(tǒng)聽診和纖支鏡來徹底檢查并調(diào)整雙腔氣管的位置以達(dá)到最佳位置，而不必?fù)?dān)心誤入食道。本研究中，M組有3例誤入食道而V組無(wú)1例發(fā)生。

聲門暴露改善除了增加了1次插管成功率，也有利于減少氣管插管相關(guān)的損傷。尤其是對(duì)于CLG III級(jí)患者，會(huì)厭卷曲下盲探導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)和無(wú)效試插次數(shù)增多，同時(shí)各種并發(fā)癥，如黏膜損傷、勺狀軟骨脫位甚至氣管破裂的發(fā)生率將不可避免地增多。

本研究中V組雙腔氣管誤入對(duì)側(cè)支氣管的發(fā)生率增加，筆者認(rèn)為，這是由于為適應(yīng)UE視頻喉鏡的凹度而對(duì)雙腔氣管增加前向凹度所致，但在纖支鏡的幫助下很容易糾正，而且相對(duì)于更小的創(chuàng)傷以及更小的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，UE視頻喉鏡的優(yōu)勢(shì)還是很明顯的。

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