有效呼吸運動訓練對OSAHS伴原發性高血壓患者依從性及治療效果的影響

萬 佳，孫興蘭

(南昌大學第二附屬醫院心內科，南昌 330006 )

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)指成人夜間睡眠時阻塞性呼吸暫停時間>10 s，患者7 h睡眠呼吸暫停30次以上或呼吸暫停低通氣指數(AHI)為5次以上[1]。2006年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組的調查顯示，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%[2]。對于OSAHS患者，常規的降壓藥物治療往往不能明顯改善24 h血壓，AHI越高，降壓藥物的效果越差，常常需要有效的CPAP治療[3]。但這種方法治療時長，要求患者有很強的依從性，同時患者是一個有自主呼吸意識清楚的個體，對呼吸機有許多的不賴受性，造成患者依從性差。患者的依從性是各種治療的關鍵[4]，為提高OSAHS對原發性高血壓患者的治療效果，本研究選取南昌大學第二附屬醫院心內科2016年1—12月收治的OSAHS伴原發性高血壓患者50例，對患者采取有效呼吸運動訓練+CPAP進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1—12月在本院就診的OSAHS伴原發性高血壓患者50例，其中男41例，女9例；年齡35～65歲，平均(50.90±8.76)歲。納入標準:1)所有患者均經多導睡眠監測儀(PSG)檢查，確診為OSAHS；2)收縮壓150～200 mmHg，舒張壓90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);3)聯合使用降壓藥血壓控制不好;4)患者意識清楚，無溝通障礙;5)出院后采用家用CPAP治療儀進行治療的患者。排除標準:1)合并有其他器質性疾病患者，如慢性支氣管炎、反流性食管炎、心肌梗死、腎功能不全等;2)患有或伴有其他心腦血管疾病;3)患有繼發性高血壓。將2016年1—7月就診的25例歸為對照組(CPAP組)，其中男20例，女5例，年齡35～65歲，平均(50.1±8.5)歲。2016年8—12月就診25例歸為試驗組(有效呼吸運動訓練+CPAP組)，其中男21例，女4例，年齡35～65歲，平均年齡(51.1±8.6)歲。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1)對照組患者按常規使用CPAP呼吸機治療。如:講解疾病相關知識，選擇合適的面罩，介紹CPAP呼吸機治療的過程及工作原理，CPAP治療當晚由睡眠監測醫生進行壓力滴定，確定最佳壓力值，心理護理，飲食護理等等。

2)試驗組患者除按常規的方法外，使用CPAP前1天，患者要親身體驗呼吸機的工作狀態，自己學會正確配戴面罩。并進行有效呼吸運動培訓，給予呼吸訓練運動模式圖，包括腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、對抗阻力呼吸訓練，護士親自示范并直觀講解其原理，減少其陌生感。試驗組每天除晚上睡覺時配戴呼吸機，同時白天于起床后、午休或臨睡前做呼吸訓練。前2天患者每天起床后、午休或臨睡前由護士親自陪同進行有效呼吸訓練。當患者能獨立完成有效呼吸運動時，從第3天開始自己獨自完成，可讓患者更加放松自在的做呼吸運動訓練。護士每天定時監測血壓(bid+qn)，治療1周及出院后1、6個月對患者的依從性，血壓值、PSG參數、睡眠評分、住院時間進行測定。

3)呼吸運動訓練方式：①腹式呼吸訓練。其訓練的關鍵在于協調膈肌和腹肌在呼吸運動活動。吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，保證最大吸量。呼氣時，腹肌收縮，膈肌松弛，隨腹腔內壓增加而上抬，推動肺部氣體排出。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能[5]。取舒適體位，兩手分別置于胸部和腹部，用鼻深吸氣，稍屏氣用嘴緩慢呼氣，吸氣時膈肌下隆，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內凹，呼氣時用手按壓腹部和肋下，促使氣體呼盡。②縮唇呼吸訓練。縮唇緩慢呼氣，可產生0.196～0.490 kPa的阻力，縮唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點更向氣道遠端推移，增加了氣道壓力，延緩氣道塌陷，有利于肺泡氣排除;呼氣時間的延長也有利于肺內氣體充分排出。方法:患者閉嘴經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～5 s，吸氣與呼氣時間1:2或1:3，呼氣流量以能輕輕吹動面前20 cm的白紙為宜，縮唇呼吸可配合腹式呼吸一起應用。③對抗阻力呼吸訓練:可以延緩呼氣，提高氣管內壓，防止支氣管和小支氣管過早壓癟，有效地排除肺內殘留氣體，改善通氣/血流比例失調，功能殘氣量減少，從而改善機體的氣體交換功能。并可使部分萎縮的肺泡有機會重新張開。此訓練法在吸氣末停頓時亦可使氣道阻力和順應性不同的肺泡區域的氣體重新分布，從而改善通氣/血流比例[6]。患者呼氣時自已收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣球呼吸和發聲呼吸等方法，增加呼氣時的阻力，使支氣管內保持一定壓力。吹笛式呼氣可以增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內傳至支氣管，使支氣管內保持一定壓力。

4)CPAP護理：做好“三定”。定期檢查機器性能，定期消毒，患者在使用過程中定時巡視，觀察使用情況。

1.3 效果評價

1)2組患者治療依從性：查閱文獻參考相關評價方法[7]，每日治療時間>4 h的患者定義為具有良好的依從性，統計2組治療1周，1、6個月時仍保持良好依從性的人數，用百分率表示。2)2組患者的治療效果：血壓值、PSG參數、睡眠評分、住院天數。PSG參數包括AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)；睡眠評分根據Epworth睡眠量表(ESS)中文版進行評定，以白天嗜睡為評價內容，總分為0～24分，得分越高代表嗜睡越重，0～6分表示無嗜睡，7～12分表示輕度嗜睡，13～18分表示中度嗜睡，≥19分表示嚴重嗜睡[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據的處理和分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療依從性

治療1周，2組患者的治療依從性比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而治療1、6個月，試驗組患者的治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組OSAHS患者治療依從性良好率的比較

2.2 2組患者治療效果的比較

治療前，2組患者的血壓值、PSG參數、睡眠評分差異均無統計學意義(P>0.05)；經過1周、6個月的治療及隨訪，試驗組患者血壓值明顯低于對照組，而ESS嗜睡量表、AHI和LSaO2均優于對照組，住院時間試驗組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2—4。

組別nESS/分治療前治療后6個月住院時間t/d試驗組259．50±4．576．06±4．356．56±1．91對照組259．10±4．618．52±4．028．36±2．31t-0．3082．0773．003P0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個月SBPDBPSBPDBPSBPDBP試驗組25168．28±17．5699．76±12．38144．04±9．8986．64±8．28138．64±6．4683．92±6．86對照組25166．30±18．63100．05±11．78159．91±12．0096．1±8．961148．78±9．0388．11±7．12t-0．3870．0855．1023．8814．5672．119P>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個月AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%試驗組2530．07±8．7279．60±5．1125．66±8．1088±5．422．98±1．2392．23±3．13對照組2531．12±9．2679．02±4．9828．19±8．4486±4．774．76±3．1090．17±3．74t0．4128-0．4061．081-1．3852．669-2．112P>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

3 討論

OSAHS患者高血壓的發生是多方面的：在睡眠中由于上氣道阻塞而引起周期性的呼吸暫停，致使機體氧供不足，引起高碳酸血癥和呼吸暫停酸液過多癥，它又激活了主動脈體和頸動脈體化學感受器，引起心血管中樞興奮，使血壓升高[9]。大量流行病學研究表明：OSAHS是導致高血壓的直接原因，治療OSAHS是預防并進一步治療高血壓的關鍵[10]。CPAP對于治療OSAHS患者(除手術外)是最有效的治療措施，各種臨床癥狀都有明顯的改善，OSAHS伴高血壓的患者的血壓也有一定水平的下降。從而成為治療高血壓的輔助手段。但這種方法治療時長，要求患者有很強的依從性，臨床在治療過程中，往往患者的依從差，很難堅持下去，研究表明患者的物理性副作用的改善、儀器性能的提高并不能提高患者的長期治療依從性[11]，其依從性差的主要原因包括對呼吸機壓力不適應、睡眠時使用不便、面罩大小不合適、機器噪音大影響患者休息、患者對CPAP治療認知差以及使用不當也嚴重影響了治療的依從性等，同時患者是一個有自主呼吸意識清楚的個體，對呼吸機有許多的不賴受性，需要一段時間去適應這個過程。呼吸在一定程度上可受意識支配，因而可以進行主觀訓練。主觀訓練對呼吸運動的控制和調節可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應性，放松過度緊張的輔助呼吸肌以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸運動訓練是幫助患者更短時間去適應CPAP治療，減少患者對呼吸機壓力不適應及減少對呼吸機使用的陌生感，從而增強患者對治療的依從性，增加了患者戰勝疾病的信心，縮短總治療時間。

2組患者的血壓值、PSG參數、睡眠評分、依從性、住院時間，經過1周，1、6個月的治療及隨訪，試驗組患者血壓值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。有效呼吸運動訓練對OSAHS伴單純性高血壓患者的效果是肯定的，它克服了患者對CPAP呼吸機壓力的不適應，增加了胸廓和肺組織的順應性，改善了通氣狀況，使氧分壓逐漸升高，二氧化碳降低；同時睡眠結構、呼吸及血氧等各項指標均基本接近正常水平或得到明顯改善，從根本上提高了OSAHS患者生活質量。

綜上所述，對CPAP治療的OSAHS伴原發性高血壓患者實施呼吸運動訓練，主觀訓練可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應性，放松過度緊張的輔助呼吸肌，幫助患者更短時間去適應CPAP治療，減少患者對呼吸機壓力不適應及減少對呼吸機使用的陌生感，從而增強患者對治療的依從性，增加了患者戰勝疾病的信心，縮短總治療時間，提高遠期的生活質量。

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