張念志教授運用益氣活血化痰法治療肺脹

黃 鶴，張念志

（1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.安徽省中醫院 ，合肥 2300 31 ）

·經驗傳承·

張念志教授運用益氣活血化痰法治療肺脹

黃 鶴1，張念志2*

（1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.安徽省中醫院 ，合肥 2300 31 ）

張念志教授治療肺脹根據其“虛”“痰”“瘀”之特點，治療上無論何期多采用益氣活血化痰法。急性發作期偏重于祛除外邪，緩解期偏重于補虛固本，并創 制益氣活血化痰方，臨證靈活加減能有效減輕患者癥狀和急性發作次數。

肺脹；益氣活血化痰法；祛除外邪；補虛固本；張念志

肺脹是肺系常見病，以咳、痰、喘為主要臨床特征，相當于西醫學的慢性阻塞性肺疾病（СOPD）。肺脹易反復發作，病情遷延難愈，病久累及到心，臨床常見肢體浮腫、面色晦暗、唇甲紫紺, 危重者甚見喘脫、神昏等癥狀。張念志教授從事臨床工作近30年，尤擅長治療呼吸系統慢性咳喘病，常用益氣活血化痰法治療肺脹。現將導師治療肺脹之經驗，探討如下。

1 虛—痰—瘀形成的病理機制

1.1 虛的產生 張念志教授認為，肺脹乃本虛標實之證，本虛為肺脹發生和發展的前提和基礎，貫穿病程始終。肺臟本虛的主要原因為內傷咳嗽、久哮、肺癆等慢性肺系疾病反復發作。肺病遷延不愈，日久必然造成肺氣虧虛。肺氣虛在早期以衛外功能減退為主要表現，肺又為嬌臟，乃清輕之地,易受外邪之侵襲。“邪之所湊，其氣必虛”，肺氣為外邪所傷則虛之更甚。根據五行相生理論，脾肺腎分別歸屬于五行中土金水，土金、金水屬母子關系。母子兩臟在生理上密切相關，任何一方陰陽失衡均可致子臟或母臟受損。生理上氣之主為肺，氣之根為腎。肺腎兩臟共同調節氣的運動，肺主出氣，腎主納氣。肺虛日久累及腎臟。肺虛日久，子盜母氣則脾氣虧虛。首先由肺虛繼而影響脾腎，三臟俱虛為肺脹之病理基礎；外邪侵襲與其急性發作密切相關。早在《靈樞》中便有:“肺脹者,虛滿而喘咳”。《諸病源候論·咳逆短氣候》云:“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘, 壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”闡明外邪是導致肺脹發生發展的主要外因，而肺本虛是其內在條件。

1.2 痰的生成 痰為體內津液運行障礙在體內停聚所形成的病理產物，其生成與肺脾腎三臟虧虛密切相關。“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”“腎為生痰之本”。肺為水之上源，通過宣發肅降功能通調水道，調節體內水液的運行和輸布。若外邪犯肺，肺失宣降，不能通調水道，水津不能正常敷布，聚于肺中而為痰飲。肺氣本虛，氣又為痰飲壅塞，水液運行障礙 ，更加重痰飲形成。肺病日久子盜母氣，則脾氣虧虛。若平素飲食不當，脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚濕生痰，上貯于肺，更加壅塞肺氣。《醫貫·痰論》曰: “腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”。肺脹形成之后，血瘀則氣阻，氣滯則津停，而致水濕痰飲形成。

1.3 瘀的產生 現代實驗研究[1]早就證實了肺脹之“瘀”的存在。國內學者也從病理解剖、超微結構檢查等方面證實了慢性肺疾病具有血瘀的病理基礎。肺脹常見的致瘀因素多為氣虛、氣滯、陽虛及痰阻。

肺脹痰瘀雖為體內津血運行失常所形成的不同病理產物，但其產生都與本虛密切相關，有很多共性。氣機阻滯或氣虛，推動津血無力時，血液滯而為瘀，津液聚而成痰。當機體感受外邪侵襲時，痰飲與瘀血亦可同時發生。如寒邪侵襲機體，津液輸布障礙聚為痰飲；同時寒邪侵襲血脈，得寒凝滯為瘀。若感受熱邪，亦可煎熬津液和血液，遂而形成痰飲和瘀血。痰飲和血瘀形成后兩者之間又可相互影響，同時又進一步使氣機阻滯加劇，形成惡性循環。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”強調痰瘀是肺脹病情加重的關鍵因素。張念志教授臨證采用益氣活血化痰法治療肺脹收效甚好，實驗證實[2-3]此法能調節氧化/抗氧化失衡，提高抗氧化能力，改善血流動力學指標和低氧血癥。臨床運用“益氣活血化痰法”治療肺脹亦取得良好療效[4-5]。

2 辨證論治

張念志教授認為，治療肺脹應在牢牢把握其虛痰瘀的病理基礎上進行辨證施治。肺脹雖屬本虛標實之證，但有偏虛、偏實的不同，首先應認清虛實主次。急性發作期多以外邪、痰濁水飲、瘀血相互影響，兼見同病；穩定期偏于本虛。

2.1 急性期 張念志教授主張肺脹急性期應采取中西醫結合治療以迅速緩解癥狀，防止病情發展。肺脹急性加劇的最常見原因為外邪侵襲。受風寒之邪而發者，早期患者可見風寒之表證，治療首要為祛除表寒之邪，常用疏風解表散寒，溫肺化飲之藥。常用麻黃、桂枝、紫蘇葉、前胡、荊芥、防風、杏仁、五味子、細辛、干姜、射干、半夏、陳皮、茯苓、百部、炙甘草等藥。表邪已解， 癥見咳嗽喘息明顯，痰多色白或成泡沫，肢體困重，納少倦怠，舌質淡，苔白膩，脈滑者，乃痰濁壅肺之證。治以化痰降氣平喘，以蘇子降氣湯加減。常用紫蘇子、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、白前、當歸、肉桂、甘草等。咳喘甚者用旋覆花、代赭石、沉香、麻黃、杏仁。痰濕重者用白芥子、萊菔子、蒼術、白術、草豆蔻、砂仁等。吾師在祛痰的同時常添加青皮、佛手、木香、厚樸等行氣藥，酌情使用黃芪、白術、山藥補氣健脾藥。吾師常云:“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，調暢氣機亦為祛痰。《證治要訣·咳嗽門》云: “治痰之法，不可徒去其濕，必以補氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效”。張念志教授認為肺脹脾氣虧虛遂而生痰，使用補氣健脾藥能杜絕生痰之源。痰飲多屬陽微陰盛，“病痰飲者，當以溫藥和之”。當痰濁留戀久難驟去，常用淫羊藿、熟地黃、制附子、干姜等，溫脾腎化痰。氣屬陽，益氣即溫陽，補氣健脾亦有溫陽化飲之意。受風熱之邪而發者，初期表證癥狀明顯者，治以疏散風熱，常用桑葉、牛蒡子、蘆根、竹葉、荊芥、淡豆豉、杏仁、黃芩、浙貝母、枇杷葉、桔梗等。若風熱之邪入里或郁痰久而化熱，則表現為痰熱郁肺證。癥見咳黃膿痰，質稠難咳，喘息氣粗，口渴但不欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數。治以清化熱痰、止咳平喘，予麻杏石甘湯合桑白皮湯加減。常用麻黃、杏仁、石膏、瓜蔞、半夏、黃芩、知母、葶藶子、桑白皮、天竹黃、竹茹等藥。痰熱壅盛日久蒙蔽心竅，可見心悸、煩躁不安，表情淡漠，神志恍惚等，臨證常用郁金、膽南星、犀角、玄參等，化痰清熱、寧心安神之藥。

2.2 緩解期 肺脹緩解期臟腑虧虛為其本，痰、瘀乃肺脹反復發作之宿根，治以補虛固本，兼顧祛除痰瘀。正如《理虛元鑒》言: “治虛有三本，肺脾腎是也。肺胃五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺治脾治腎，治虛之道畢矣”。 張教授在臨證中常用補肺健脾益腎之藥：西洋參、黨參、太子參、黃芪、白術、黃精補益肺氣；山藥、茯苓、薏苡仁、扁豆、砂仁健脾滲濕；附子、干姜、肉豆蔻、補骨脂、淫羊藿溫脾腎之陽。吾師常云: “留得一分陰液，便有一份生機”，因此臨證常用百合、沙參、玉竹、麥冬等養陰潤肺之品。張念志教授臨證必觀舌下絡脈，舌下絡脈粗脹、紫暗、曲張則提示瘀象明顯。若平素語聲低怯，氣短，白色泡沫樣痰，咯出無力，汗出明顯，面唇色暗，舌淡或暗紫，苔少，脈沉細數無力者，為氣虛血瘀痰阻證。治以補肺納腎兼顧活血，常用補肺湯合平喘固本湯加減。藥用人參、黨參、黃芪、白術、熟地黃、胡桃肉、五味子、紫菀、款冬花、丹參、赤芍、川芎、炙甘草。瘀血甚者加桃仁、紅花、當歸、三七、三棱、水蛭等。若平素痰白清稀，畏寒怕冷，小便清長，甚者心悸氣短，唇甲紫紺，難以平臥，肢體浮腫，舌胖質黯，苔白膩滑，脈沉細者，為陽虛致瘀水泛證。治以溫陽利水為主兼顧祛瘀，予真武湯合苓桂術甘湯加減。常用附子、黃芪、桂枝、白術、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、大腹皮、當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、牛膝、炙甘草。若水腫嚴重者加澤蘭、五加皮；血瘀嚴重者加地龍、土鱉蟲、水蛭等化瘀利水。根據肺脹緩解期本虛為主夾雜痰瘀的病機，張教授以益氣活血化痰法創制參七化痰方。參七化痰方的方藥組成有西洋參、三七、冬蟲夏草（三者比例為1∶1∶1）、紫蘇子、白芥子、白前、金沸草、炙麻黃。方中諸藥合用具有益氣養陰、活血化瘀、益肺固腎、化痰平喘之功。既往實驗研究[6-9]表明，西洋參、三七、冬蟲夏草合用可調節СOPD模型大鼠氣道炎癥因子，有效抑制ET-1的產生,顯著提高NO含量,減輕其肺部慢性炎癥和延緩模型大鼠肺功能的下降。三者并用臨床療效較好[10]。

張念志教授認為，肺脹治療首要在于預防。平素易感冒者，可口服玉屏風散，注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗；陽虛明顯者，冬病夏治穴位敷貼甚為合適。穴位敷貼可改善患者體質，減少急性發作次數，提高生活質量,延緩肺功能的退化[11-12]。平時適當參加鍛煉以增強體質，防寒保暖，避免受涼；戒煙，不宜進食肥甘厚膩，辛辣刺激之品。吾師常云“脾旺不受邪”，常用香砂六君子湯、沙參麥門冬湯調理脾胃。

3 結語

補虛活血化痰法是治療肺脹的有效方法。虛為肺脹發病之基，痰、瘀既是病理產物，又是肺脹病情不易好轉的關鍵因素。肺部頑痰不易祛除，易成為細菌良好的培養基；痰濁瘀血阻滯氣道,影響氣體交換，加重肺功能低下。臨證應做到治痰兼顧活血，祛瘀不忘化痰，防止痰瘀互化互結。在病程中牢牢將補氣、行氣、化痰、祛瘀貫穿始終。

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Professor ZНАNG Zhinian in the treatment of lung in fl ation based on nourishing qi,activating blood and resolving phlegm

НUАNG Нe1, ZНАNG Zhinian2*
（1. Аnhui University of Сhinese Мedicine, Нefei 230038, Сhina; 2. Аnhui Сhinese Мedicine Нospital, Нefei 230031, Сhina）

lung inf l ation; nourishing qi, activating blood and resolving phlegm; eliminating pathogenic factors; reinforcing def i ciency and consolid ate basic; ZНАNG Zhinian

R256.1

А

2095-6258（2017）02-0229-03

2016-09-29）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.019

國家自然科學基金資助項目“基于RhoА/ROСK信號通路的益氣活血化痰法干預慢阻肺氣道重塑的機制研究”（81473675） ；國家中醫藥管理局“十二五”重點學科（中醫老年病）資助項目（2012-170）。

黃 鶴（1990 -），男，碩士研究生,主要從事中醫藥防治呼吸系統疾病的研究。

*通信作者：張念志，主任醫師，教授，碩士研究生導師，電子信箱-zhangnianzhi6809@sohu.com

Аbstract: Professor ZНАNG Zhinian treats lung inflation according to the characteristics of “deficiency”,“phlegm” and “blood stasis”, no matter what stage, he uses the method of nourishing qi, promoting blood circulation and eliminating phlegm. Нe attaches importance to the removal the external evils during the acute stage and focuses on reinforcing def i ciency and consolidate basic during the remission stage. Yiqi Нuoxue Нuatan decoction created by professor ZНАNG can effectively reduce the symptoms and the number of acute attacks.