傅杰英從體質角度運用大黃?蟲丸經驗

翁偉玲，傅杰英

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣州 510405）

傅杰英從體質角度運用大黃?蟲丸經驗

翁偉玲，傅杰英*

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣州 510405）

傅杰英教授結合多年臨床經驗，從體質角度辨析，認為大黃?蟲丸適用于氣虛、陰虛、瘀血兼夾體質，強調先辨“人”，后辨體，再用藥。實際應用時，為增強療效，常配合針灸行氣祛瘀、益氣活血，以期更好地治療大黃?蟲丸所見之病。

大黃?蟲丸；體質學說；穴位；傅杰英

大黃?蟲丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，由熟大黃、土鱉蟲(炒)、水蛭(制)、虻蟲(去翅足，炒)、蠐螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、炒苦杏仁、黃芩、生地黃、白芍、甘草12味中藥組成，臨床表現為“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”，病因包括“食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷”，提出“緩中補虛，大黃?蟲丸主之”。《方劑學》中將上述癥狀導致的疾病稱為“干血癆”。本文就傅杰英教授從體質角度運用大黃?蟲丸的經驗，介紹如下。

1 臨床研究

早期對于大黃?蟲丸的臨床研究多集中于慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化等肝病。多篇實驗研究[1-3]表明，大黃?蟲丸對于肝功能的改善具有多方面的作用，包括降低血清АLT、АST活性和TВ含量，抑制白蛋白含量的下降，明顯降低大鼠血清透明質酸及層粘連蛋白，較好的抑制組織纖維增生，防止肝纖維化；改善微循環，促進肝臟炎癥吸收，保護肝細胞，從而阻斷或延緩肝炎轉變為肝纖維化，進一步形成肝硬化，乃至于肝癌的病程演變。隨著時代的演變，對于大黃?蟲丸的臨床應用漸廣，遍及內外婦兒及皮膚、五官科等疾病，對其研究,已由單純的臨床觀察發展到藥理機制的探討，認為其具有抗菌、抗凝、消炎、止痛、解痙、溶栓、保肝、抗纖維化多重作用，可治療冠心病、月經病、子宮肌瘤、重度痤瘡、黃褐斑等[4]，亦有治療胸壁靜脈炎[5]、強直性脊柱炎[6]等疑難疾病的記載。研究較多的為婦科病[7]，周圍血管疾病[8]，惡性腫瘤[9]及重度痤瘡[10]等，均取得較好的臨床療效。傅杰英教授臨床使用大黃?蟲丸治療腫瘤放化療術后，對于改善患者生存質量療效顯著。

2 藥物分析

尤在涇評價此方“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”，兼具活血、通血、破血三法，“而仍以生地黃、芍藥、甘草和養其虛，攻血而不專主于血”，使全方實現攻血而不傷正之效。傅杰英教授認為此方為久病、慢性病用藥，其中生地黃、芍藥量大（生地黃十兩，芍藥四兩），滋陰養血；甘草、白蜜補中益氣；黃芩清郁熱；制大黃、桃仁活血化瘀；杏仁開宣肺氣，條暢氣機；干漆破血消積；另外最關鍵即為蟲類藥物[11]（蠐螬、水蛭、虻蟲、?蟲），蟲類藥的運用對沉疴痼疾具有特殊的治療效果，擅于息風止痙、通絡止痛、破瘀散結消癥、搜風祛痰剔邪，吳鞠通指出“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，走竄力強，破血通絡，攻逐血瘀。

3 體質辨識

體質是機體在功能活動、代謝過程、形體結構上相對穩定的特征，由先天稟賦和后天生存狀況所決定。先天稟賦是形成體質個體差異的基礎。體質是復雜的、兼夾的、復合的，具體表現為：同一機體同時具有兩種或兩種以上體質特征的體質狀態，或者說以某一體質為主導，兼夾其他一種甚至多種體質特征的體質狀態。近年來有關體質的概念及分類方面的研究很多，目前主要以王琦[12]提出的概念及體質九分法為主。傅杰英教授認為大黃?蟲丸適用于慢性病人群，因久病入絡，故使用多種蟲類藥，看似藥性峻猛，但無論從藥物劑量、炮制還是劑型，都是緩補之劑。此類患者雖正氣虧損，但脾胃之氣尚存，適用于調理體質。古人成方，多有良效，若臨床靠辨證組方用藥固然可以起效，但可能路途曲折，甚至幾次三番后方可見效，不如從成方中探索，深入理解成方所適用之人，所對應之體質，所針對之證，以大膽用之。

從中醫角度看來，病因為氣虛、陰虛及瘀血內結所致的疾病，均可用大黃?蟲丸施治。但臨床可見一些非疾病狀態（如亞健康、心身失調性疾病），或一些慢性疾病在緩解期以及疾病的前驅期，患者常無明顯的臨床癥狀，處于無證可辨的狀態，若運用辨體論治則可彌補辨證論治的不足。此外，臨床疾病極其復雜，可能虛實寒熱夾雜，“體質明矣”，則“陰陽可別，虛實可分，病情之或深或淺，在臟在腑，亦可明悉，而后可與施治，是醫家不易之準繩也”，說明從體質入手可從根本上、整體上把握疾病的治療，遠期治療效果佳，符合醫學發展趨勢。

3.1 辨體先辨“人” 調體關注患者整體感覺，更符合醫學上“以人為本”的思想，治病優先關注“人”。大黃?蟲丸有明顯的外形特征：此類患者表現為干、瘦、黑。干體現在皮膚干燥瘙癢，尤其觀察肘關節、脛骨面皮膚，甚至肌膚甲錯，大便干結，食欲不振，指甲甲棱明顯；瘦表現為形體瘦；黑表現為面色黧黑。病程長，體內瘀血停留時間長，新血不生，津液不足，外至肌膚、內至臟腑均得不到濡養。

3.2 用藥先辨“體” 近代蘇南名醫朱萃農有言：“醫道之難也，難于辨證，辨證之難也，難于驗體”。陳世賢等[13]認為肺癌的發生發展與體質相關，以氣虛質、陰虛質、瘀血質為易感體質；乳腺癌的中醫病機總屬“正虛邪盛”,病變過程中出現痰濁、血瘀、毒熱等病理產物，并貫穿疾病始末，癥狀虛實夾雜[14]。結合大黃?蟲丸所見癥狀、舌脈，辨為氣虛、陰虛、瘀血兼夾體質，對于病因錯綜復雜的慢性病，尤其是惡性腫瘤，只要辨證辨體準確，均可達到較好的療效；同時可及時調理亞健康狀態，逆轉腫瘤的發生發展過程，真正實現“治未病”的理念。陰虛體質常兼夾氣虛體質：氣虛多伴陰虛而存在，如《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”；陰虛體質之內熱，是一種虛熱、虛火，蒸騰氣化過程必然耗氣，使氣虛。正如《靈樞·刺節真邪》言：“是陽氣有余而陰氣不足，陰氣不足則內熱，陽氣有余則外熱，內熱相搏，熱于懷炭”。描述了這種虛熱虛火狀態。虛熱虛火對機體是“食氣”“散氣”之“壯火”。“壯火之氣衰”，正如《脾胃論》稱：“火與元氣不兩立，一勝則一負”。可見陰虛體質與氣虛體質亦多復合。氣虛體質與瘀血體質也是互為因果，血為氣之母，氣為血之帥，故無論氣虛、瘀血何者為因何者為果，隨著病情遷延都會相互兼夾。陰虛體質與瘀血體質也是密切相關的：陰虛體質之內熱可致瘀血，如《讀醫隨筆》言：“陰虛必血滯”“津液為火灼竭，則血行瘀滯”；《金匱要略》云：“熱之所過，血為之凝滯”；陰虛固然可致瘀，但瘀血又可加重陰虛，瘀血乃陰血結聚而成，其本身就是陰血耗傷的過程，加上瘀血阻礙，氣機郁而化熱傷津動血，或氣不化津，或新血不生[15-16]。綜上所述，久病形成的虛實錯雜的體質兼夾態勢即是大黃?蟲丸的體質狀態。

3.3 長期用藥方見效 瘀非一日而致，亦非一日可除。大黃?蟲丸多治療久瘀、日漸而虛之病，病程長者可達數十年之久。故療程也相對較長，2～3個月，甚至更長。現臨床使用大黃?蟲丸多用中成藥制劑，用法簡單，攜帶方便。

3.4 針藥結合助療效 久病、慢性病治療難起效，可采用多種治療手段相結合。大黃?蟲丸病癥虛實夾雜，病候復雜，結合針灸往往可收到更直觀的療效。針灸治療以行氣祛瘀，益氣活血為法。致病因素為瘀血，但因久瘀已致“癆”，瘀血不去，新血不生，故“去菀陳莝”應放在第一位，患者首次就診時采取放血療法，具體放血部位可以通過拔罐觀察肩髃、血海、肝俞、膈俞，若罐印紫黑，可予以刺絡拔罐，瀉血分之熱邪，亦可觀察肘窩、腘窩、舌下靜脈是否迂曲，予以點刺放血，一般出血量在5 mL左右，起到祛瘀生新的作用；瘀血久停，雖有虛象，非四關不能破氣行血，四關穴即合谷、太沖穴合稱，分別為手陽明大腸經、足厥陰肝經原穴，一氣一血，一陰一陽，協同放血療法增強活血祛瘀作用；“氣行則血行”，此久病瘀血，應重視理氣輔助活血，故針刺日月、期門、肝俞、膈俞起到理氣、通經、補血、活血作用，以上為祛實邪的選穴。另外，《針灸集成》載：“骨蒸癆熱，膏肓、足三里灸之”，《針灸大成》載“傳尸骨蒸，肺痿:膏肓、肺俞、四花穴”，可見膏肓穴配合溫針灸，可養陰清熱，兼具潤與清之效；神闕穴隔鹽隔姜灸，補益中氣，改善“五勞虛極羸瘦”狀態，神闕穴居于人體正中，連十二經脈、五臟六腑、四肢百骸，能通達百脈，近似人體“小周天”，故溫灸神闕穴可改善老年人衰老癥狀、中青年人的亞健康狀態，遏止亞健康狀態向疾病的轉變，增強免疫力，無論是在防病、治病方面都有較大的實用價值[17]，對氣虛質可大補元氣，對陰虛質可調動氣機、增強氣化功能，對瘀血質可促進血液循環以活血，以上為培元固本的選穴。實踐中可根據癥狀加減化裁，例如婦科病可配合靳三針之陰三針（即關元、歸來、三陰交）。

4 結語

大黃?蟲丸是仲景所創方中為數不多的大方，能夠治療正虛邪實，寒熱錯雜，痰瘀毒結等紛繁復雜的病因導致的疾病。傅杰英教授再三強調治病要從整體入手，從體質角度辨識大黃?蟲丸證，是根于個體差異，具有“土壤”治療的優勢。在大黃?蟲丸的使用中，強調先觀外形特征辨“人”，后結合臨床癥狀辨體，最后方能用藥，更可結合針灸行氣祛瘀，益氣活血以加強治療效果，為臨床使用大黃?蟲丸提供體質相關依據。

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FU Jieying’s experience of the using of Dahuang Zhechongpill on constitution

WENG Weiling，FU Jieying*
(Сlinical Мedical Сollege of Аcupuncture Мoxibustion and Rehabilitation , Guangzhou University of Сhinese Мedicine, Guangzhou 510405, Сhina)

Dahuang Zhechong pill; constitution theory; acupuncture points; FU Jieying

R273

А

2095-6258（2017）02-0232-03

2016-09-17）

10.13463/j.cnhi.cczyy.2017.02.020

全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教發201420）。

翁偉玲（1990 -），女，碩士研究生，主要從事針灸調理體質與美容研究。

*通信作者：傅杰英，女，教授，碩士研究生導師，電話-（0754）83869017，電子信箱-916605460@.com

Аbstract: FU Jieying finds that Dahuang Zhechong pill was suited for qi deficiency, yin deficiency and blood stasis constitution according to the clinical experiences and the view of constitution. In the treatment of syndrome differentiation, Professor Fu believes that the first is people, second is the body, and the third is medication. Dahuang Zhechong pill can also combined with acupuncture to enhance the curative effect in practical application.The principles of selecting acupuncture points was “promoting qi and removing blood stasis” and “tonifying qi and invigorating the circulation of blood”. So it can contribute to the treatment of the Dahuang Zhechong pill’s pathema.