從肝脾之“臟-腑-經-筋-穴”系統論治膝骨關節炎

朱曉川，黃彬洋，劉曉瑞

(1.沈陽市骨科醫院，沈陽 110044；2.成都中醫藥大學研究生院，成都 610000)

從肝脾之“臟-腑-經-筋-穴”系統論治膝骨關節炎

朱曉川1，黃彬洋2，劉曉瑞2

(1.沈陽市骨科醫院，沈陽 110044；2.成都中醫藥大學研究生院，成都 610000)

膝骨關節炎屬“骨痹”范疇，常責之于腎。從肝脾之“臟-腑-經-筋-穴”整體觀論治膝骨關節炎有理論依據，即“肝主筋” “脾主四肢主肌肉”，膝骨關節炎恰恰是下肢筋肉之病變，歸其所屬；肝脾之生理特性以及肝膽脾胃之生理功能，對氣血津液之生成、傳輸作用，可濡養筋骨；在理論與臨床常規操作的基礎上，肝膽脾胃四經之經穴均過“膝府”，對膝關節有治療作用；“膝為筋之府”，從經筋理論來看肝脾二經筋亦與膝骨關節炎密切相關。因此，從肝脾之“臟-腑-經-筋-穴”論治膝骨關節炎，體現標本結合的治療觀以及由內而外的整體觀對膝骨關節炎的治療，具有一定的臨床價值。

膝骨關節炎；肝脾論治；臟；腑；經；筋

膝骨關節炎，屬中醫“痹證”“骨痹”范疇。《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《癥因脈至·卷三》：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節，或重著難移……故名曰痹”。《靈樞·刺節真邪》言：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理，其入深，內搏于骨，則為骨痹。”《素問·六節藏象論》提出：“腎者，其充在骨。”《素問·金匱真言論》曰：“藏精于腎，故病在奚谷……是以知病之在骨也”。可見，腎主骨生髓，腎充則髓實，而骨的正常功能也賴于髓之滋養。而正因“腎主骨而生髓”之理論，后世醫家常認為骨痹當責之于腎。筆者認為，骨痹之病位雖在于骨，然卻與病變骨骼周圍的筋與肉密切相關。甚至可以說，腎所主之骨僅為標，其根在主筋之肝以及主肉之脾。故在治法治則上，除了看到腎主骨之外，更應當從肝脾之“臟-腑-經-筋”系統合而論治膝骨關節炎，現就其理論依據討論如下。

1 從肝脾之生理特性論治膝骨關節炎

首先，“肝主筋”的理論見于《素問·六節藏象論》，其生理特征表現為“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋。”又者《素問·痿論》載：“肝主身之筋膜”，病理特性表現為 “男子六八……肝氣衰，筋不能動”。可見，肝與筋密切相關，筋之功能皆賴于肝。而至于其對膝骨關節炎，歷代更是有“膝為筋之府”的說法，所以除腎之骨外，更應當重視肝之筋與此病的關系，故《張氏醫通》有：“膝痛無有不因肝腎虛者”。

其次，脾主肌肉四肢的理論亦肇于《內經》，《素問·五藏生成》曰：“脾之合肉也。”《素問·陰陽應象大論》曰：“脾生肉……在體為肉，在臟為脾。”《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用。”而國內外亦有研究證明：膝骨關節炎的發病與膝關節周圍核心肌群（如股直肌、股外側肌、股內側肌、腘繩肌等）的肌力下降以及周圍韌帶穩定性下降密切相關[1]，可見，因脾主四肢肌肉，故下肢膝骨關節之病變與脾臟亦有著密切的聯系。

最后，從肝脾所主之筋肉論骨病時，也應看到膝骨關節炎的特殊性，其作為承重關節，承負整個上身的重量。無論是《靈樞·經脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的描述，還是如今“下肢力線”的理論，都可看到，筋肉系統與骨骼系統一起相輔相成，共同承重；更重要的是，肉的病變（核心肌群肌力下降）以及筋的病變（周圍韌帶穩定性下降）均會導致膝骨關節炎。

2 從肝脾之生理功能論治膝骨關節炎

首先，從氣血來講，《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”，《醫方考》亦曰：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強。”可見脾胃者，后天之本，倉廩之官，氣血生化之源。具體言之，胃乃水谷之海，受盛腐熟之功；膽者，中精之府，貯藏與排泄膽汁，而膽汁乃肝之余氣，有融化食物，利傳渣滓之功，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。而《難經正義》曰：“若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無黃”。可見，脾正是在胃腐熟、膽泌汁的基礎上，行運化之功，運水谷而化氣血，最后在肝的疏泄作用下，進行筋肉的滋潤濡養。《素問·經脈別論》就一言以概之：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。

而在生成、傳輸后，肝還能進行對血的貯藏。《靈樞·本神》曰：“肝藏血”，其所藏之血通過十二經脈之流注營養全身筋肉。可見，肝血充盈，筋肉得養；肝血不足,筋肉之功能便會異常。《素問·五藏生成》故有言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，此正是“肝主動”之體現。

其次，從津液論，津者，上散于肌表，中滲于皮肉，下充于筋骨。《靈樞·五癃津液別》曰：“以溫肌肉，充皮膚，為其津”。又者何謂液？液者，流注于關節、腦髓之間，以滑利關節肌腱，充養腦髓骨髓，《靈樞·決氣》曰：“何謂液？谷入氣滿，淖澤注于骨……補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”， 而“液脫者”有“骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，腔痹，耳數鳴”的病理表現。可見，津液對于筋、骨、肌肉、關節均有濡養滋潤之功效。而津液之化生，仍是賴于脾胃系統，是故《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。

由此可知，脾胃與肝膽，在氣血津液的生成、運輸以及貯藏方面，扮演著至關重要的角色。而氣血津液同時又對膝關節的正常活動以及對膝關節之肉、筋、骨起到了供給、滋養、滑利、潤澤的作用。

3 從肝脾之經穴論治膝骨關節炎

首先，從經絡循行看，肝膽脾胃四經均過膝部，足太陰脾經 “上循膝股前內廉，入腹”，若該經病變，“是動則病……股膝內腫、厥”；足陽明胃經“以下髀關，抵伏兔，下入膝髕中”，該經病變表現為“是動則病……膝髕腫痛”；足少陽膽經“以下循髀陽，出膝外廉”，該經病表現為“是動則病……膝外至脛……諸節皆痛”；而足厥陰肝經，則是循于膝后“腘內廉”。可見，四經均循行過膝周，可傳輸氣血津液至此，達到“濡筋骨，利關節”之目的，故四經榮則膝無恙，四經病則膝不利也。

其次，膝骨關節炎取穴常遵循“經脈所過，主治所及”之規律。從四經穴位來看， 胃經之伏兔、陰市、梁丘、犢鼻、足三里，脾經之陰陵泉、血海，膽經之風市、膝陽關、陽陵泉，肝經之膝關、曲泉等穴位在古代針灸醫籍里均有記載，如《醫宗金鑒》“伏兔主刺腿膝冷”；《針灸大成》“梁丘主膝腳腰痛……跪難屈伸”；《銅人腧穴針灸圖經》“陽陵泉治膝屈不得伸，冷痹腳不仁”；《千金方》“曲泉主膝不可屈伸”等。從臨床操作看，據統計[2]膝骨關節炎常選經脈頻次較高者：胃經、膽經、脾經；穴位頻次較高者：陽陵泉、犢鼻、足三里、內膝眼、梁丘。而陽陵泉乃膽經合穴，筋之會穴，可舒筋絡，治筋痹，足三里、梁丘乃足陽明胃經之合穴及郗穴，選此二穴可補脾土、生氣血、養筋肉、利關節；而犢鼻及內膝眼，則有疏通局部氣血而止痛的作用。可見，無論從古代醫籍以及當今臨床常用操作，都印證了脾胃肝膽四經脈之經、穴對膝骨關節炎均有著正向的調節作用。

4 從肝脾之經筋論治膝骨關節炎

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”，膝關節是眾筋之所聚，“膝為筋之府也”。可見，膝關節與筋有著密切聯系，《靈樞·經筋》里的“十二經筋”則是古代醫家對人體之“筋”的歸納總結。張介賓明確的指出了其與經脈之間的關系：“十二經脈之外，而復有所謂經筋者何也?蓋經脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經筋聯綴百骸，故維絡周身，各有定位。”可見，十二經筋是經絡系統的組成部分之一。十二經筋需要十二經脈的往來之經氣滲灌濡養。而十二經脈則潛藏于十二經筋之中，經筋有著“聯綴百骸”“定位周身”“保衛經脈”的作用。

至于十二經筋的分布，大體可歸納為“結、聚、散、絡”。“結”者，結合也，多在關節位置；“聚”者，聚攏也，多在肌腱部位；“散”者，散布也，散布于肌肉紋理處；“絡”者，聯絡也，是指經筋可聯絡聯綴，“約四肢而束百骸也”[3]。

而對“筋之府”的膝關節來說，足陽明經筋、太陰經筋、足厥陰經筋、足少陽經筋均盤旋結聚于膝部：《靈樞·經筋》：“足陽明經筋，起于中三指……上結于膝外廉”“足太陰經筋……結于膝內輔骨”“足少陽經筋……結于膝外廉”“足厥陰經筋……上循脛，結內輔骨之下”。不僅如此，臨床上有研究通過用手觸診法對膝部經筋進行實質性筋結（如病灶粗糙樣、小顆粒狀、結節等）和感覺性筋結（病灶處自覺疼痛酸麻等）的逐一排查。結果顯示，經筋病變主要是以足陽明、足少陽為主。而常見經筋病灶部位如髕外上、髕外下、成腓間、血海次等亦屬于陽明、少陽、太陰等經筋[4]。

5 結語

綜上所述，筆者認為，在膝骨關節炎的治法治則上，單純的責之于腎或者肝腎，都是不全面的。有醫家認為膝骨關節炎乃“骨痹”，也有醫家認為“本痿標痹，痿痹并存”[5]，并引《醫學入門·外集》“痹久亦成痿”；葉天士語“大凡邪中於經為痹，邪中於絡為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力，經脈受傷，陽氣不為護持”“病久痛久則入血絡”來相佐證。從膝骨關節炎發展階段來看，其后期也有痿證之表現，且用治療痿證之方法治療骨關節炎多能獲效[6]。《素問·痿論》：“論言治痿者，獨取陽明何也。” “獨取陽明”即指脾胃化生營衛之氣，使得氣血充盈，肌肉有力；又是指從脾胃臟腑論治，則經脈經氣充足、經筋滲灌濡養。

《靈樞·海論》言道：“十二經脈者，內屬于府藏，外絡于支節。”可見，臟、腑、經、筋、穴，本為一體，不可割裂而談。而以肝脾之“臟-腑-經-筋-穴”觀治療膝骨關節炎，對臨床有一定指導意義。

[1]師東良,王寧華,謝斌.膝骨關節炎患者股內側肌、股直肌和股外側肌間的協調性[J].中國康復理論與實踐, 2010, 16(5): 473-475.

[2]田策,魯娟,曹良東.近5年來針灸治療膝骨性關節炎選穴規律的分析[J].現代中醫藥, 2013, 33(3):70-72.

[3]管傲然,管薇薇,丁麗玲,等.十二經筋理論的臨床運用[J].云南中醫中藥雜志, 2014, 35(8):53-54.

[4]黃木全.膝關節骨性關節炎各期經筋辨證及相關證素研究[D].北京:北京中醫藥大學, 2012.

[5]石印玉,徐榮善,陳友紅.養血軟堅方治療膝骨關節炎的臨床報告[J].中國中醫骨傷科雜志, 1994, 2(4):33-36

[6]龐堅,石印玉,曹月龍.膝骨關節炎中醫觀的再認識[J].上海中醫藥大學學報, 2011, 25(1):26-28.

Treating knee osteoarthritis from the“Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system

ZНU Xiaochuan1, НUАNG Вinyang2, LIU Xiaorui2
( 1. Shenyang Orthopedics Нospital, Shenyang 110044, Сhina; 2.Graduate School of Сhengdu University of Сhinese Мedicine, Сhengdu 610000, Сhina)

knee osteoarthritis; treatment from the liver and spleen; Zang; Fu; Jing; Jin

R274.22

А

2095-6258（2017）02-0260-03

2016-04-07）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.031

朱曉川（1983-），男，碩士，主治中醫師，主要從事中醫骨科及運動醫學方向研究。

Аbstract: Knee osteoarthritis belongs to the category of “bone rheumatism”, which is often blamed on the kidney. This paper from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen overall concept to discussed the treatment of knee osteoarthritis. From “liver advocates muscle” “spleen advocates limbs and muscles”, knee osteoarthritis is precisely the muscles of the lower extremity lesions.The physiological properties of liver and the physiology function of spleen, liver, gallbladder and stomach, the synthesis of qi, blood and body fl uid, transmission can moisten bones; On the basis of theory and clinical routine operation, from the four classics of liver, gallbladder, spleen and stomach meridians are over the knee palace, on the knee joint have therapeutic effect; The “knee for reinforcement of the house”, from the reinforcement theory of liver and spleen tendons also with knee osteoarthritis have close relation. Therefore, from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen on the treatment, reflecting the specimen is combined with the concept of treatment and from inside to outside of the overall view, the treatment of knee osteoarthritis has clinical value.