臨床藥師參與心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐的案例分析

雷凌

(荊州市第二人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州 434000)

臨床藥師參與心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐的案例分析

雷凌

(荊州市第二人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州 434000)

為探討臨床藥師在參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全中的作用，2014年7月至2016年12月，某三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床藥師深入臨床，利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參與臨床查房，審核醫(yī)囑，提供專(zhuān)業(yè)化用藥建議，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，為患者提供用藥指導(dǎo)與健康教育，并指導(dǎo)護(hù)士藥品貯存和保管，聯(lián)系藥品供給，提供全面的藥學(xué)服務(wù)，有效地實(shí)現(xiàn)了臨床藥師參與心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐，將藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)了臨床安全合理用藥。

臨床藥師；合理用藥；心血管內(nèi)科；實(shí)踐

我院為三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，臨床藥師常年面向臨床一線(xiàn)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。自2014年7月以來(lái)，該院心血管內(nèi)科臨床藥師每周一至周五深入病房參與臨床用藥實(shí)踐[1]，得到臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可，現(xiàn)結(jié)合工作實(shí)例探討臨床藥師參與心血管疾病藥物治療方面的作用。

1 參與臨床查房，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供專(zhuān)業(yè)化用藥建議

臨床藥師在臨床查房過(guò)程中，充分利用藥學(xué)知識(shí)和新近診療指南、共識(shí)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理化的優(yōu)化治療方案建議。

案例1 患者，女，53歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥、心血管神經(jīng)癥、肝臟低密度占位(性質(zhì)待查)。醫(yī)師予以硝酸異山梨酯20mg，po，bid；阿司匹林腸溶片100mg，po，qn；瑞舒伐他汀10mg，po，qn；氯吡格雷75mg，po，qd；麝香保心丸2粒，po，tid進(jìn)行藥物治療。臨床藥師考慮該患者為心血管神經(jīng)癥，經(jīng)查閱資料后，建議可適當(dāng)應(yīng)用藥物治療以減輕癥狀：①可給予地西泮、艾司唑侖、刺五加、五味子糖漿、維生素B6、谷維素等鎮(zhèn)靜安神類(lèi)藥物，以調(diào)整中樞神經(jīng)功能恢復(fù)平衡。必要時(shí)給予氟哌噻噸美利曲辛，分1～2次口服等有一定療效。②β受體阻滯藥應(yīng)用：普萘洛爾10mg，3次/d，可減慢心率，減輕心悸的感覺(jué)。③如有頻發(fā)室性期前收縮可給予普羅帕酮100～150mg，3次/d。醫(yī)師接受建議在原治療方案上加服地西泮片，每晚2.5mg。1周后患者訴呼吸困難、心前區(qū)疼痛感明顯好轉(zhuǎn)。

案例2 患者，男，63歲。臨床診斷：先天性冠脈動(dòng)脈畸形、右冠狀動(dòng)脈缺如、慢性支氣管炎、肺氣腫。患者因疑診“勞力性心絞痛”住院，臨床醫(yī)師給以患者藥物保守治療。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示先天性冠狀動(dòng)脈畸形，右冠狀動(dòng)脈缺如。此類(lèi)疾病易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛癥狀系餐后、活動(dòng)時(shí)心肌需氧量增加引起相對(duì)性心肌供血不足所致，一般建議行外科手術(shù)矯治。臨床藥師考慮患者為罕見(jiàn)心血管畸形，檢索此類(lèi)疾病先進(jìn)的手術(shù)治療方案供醫(yī)師參考。考慮到本院無(wú)心血管外科，醫(yī)師給患者講解手術(shù)治療方案，并建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

案例3 患者，男，52歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級(jí)、2型糖尿病。該患者在此次住院過(guò)程中行擇期PCI術(shù)，患者于入院第3天行冠脈造影術(shù)。醫(yī)師在當(dāng)日給以患者阿司匹林腸溶片100mg，氯吡格雷片75mg。根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》，PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦術(shù)中抗血小板治療，如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理，推薦口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300～600mg、阿司匹林100～300mg[3]。經(jīng)臨床藥師建議，醫(yī)師給予患者氯吡格雷劑量增加至300mg。

案例4 患者，男，41歲。臨床診斷：充血性心力衰竭、高血壓病3級(jí)、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、腎功能不全代償期、腹主動(dòng)脈迂曲、左腎動(dòng)脈上支輕度狹窄。該患者有二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心悸、乏力等癥狀。在治療上行硝苯地平緩釋片10mg，po，bid；阿司匹林腸溶片100mg，po，qn；瑞舒伐他汀10mg，po，qn；呋塞米20mg，po，qd；螺內(nèi)酯20mg，po，qd；美托洛爾25mg，po，bid；依那普利10mg，po，qd。該醫(yī)師未給患者使用洋地黃類(lèi)藥物，臨床藥師建議可使用地高辛進(jìn)行治療。醫(yī)師采納建議，給予患者地高辛片0.125mg，po，qd。住院5d后，患者訴心悸、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 認(rèn)真審核用藥醫(yī)囑，糾正用藥疏忽或筆誤

臨床醫(yī)師在醫(yī)囑開(kāi)具上存在疏忽或筆誤時(shí)，臨床藥師謹(jǐn)慎對(duì)待，誠(chéng)懇提出改正建議。

案例5 患者，男，54歲。臨床診斷：高血壓病3級(jí)、2型糖尿病。在治療上醫(yī)師給以患者氯沙坦100mg，po，qd；雷米普利2.5mg，po，qd；氨氯地平5mg，po，qd；阿卡波糖50mg，po，qd；阿司匹林腸溶片0.1g，po，qn治療。同時(shí)給以ARB與ACEI，二者同屬RAAS拮抗劑，聯(lián)用獲益有限，但明顯增加不良反應(yīng)事件(低血壓、高血鉀以及腎臟損害)，應(yīng)盡可能減少這兩種藥物的聯(lián)合使用。臨床藥師及時(shí)向醫(yī)師提出建議，醫(yī)師接受并改正。

3 關(guān)注藥品不良反應(yīng)，為患者提供用藥指導(dǎo)與健康教育

我院心血管內(nèi)科老年慢性病患者居多，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。針對(duì)這些老年慢性病患者，臨床藥師給予了健康教育。如對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、甲亢患者給予健康飲食指導(dǎo)。給冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者指導(dǎo)支架植入術(shù)后的注意事項(xiàng)。給心臟起博器植入患者指導(dǎo)生活上的注意事項(xiàng)等。通過(guò)這些健康教育，提高了患者對(duì)治療的依從性，得以更加有效的治療疾病，并減少醫(yī)患糾紛隱患。此外，對(duì)患者的藥品服用給予耐心指導(dǎo)。關(guān)注患者在使用藥品后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)師給予針對(duì)性處理，大大減少了患者就醫(yī)過(guò)程中的不適和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

案例6 患者，男，44歲。臨床診斷：高血壓病3級(jí)、2型糖尿病。入院后測(cè)餐后半小時(shí)血糖12.88mmoL/L，餐后1h血糖12.83mmoL/L，餐后2h時(shí)血糖15.26mmoL/L，餐后3h血糖12.42mmoL/L。醫(yī)師給以瑞格列奈0.5g，早餐前15min服用等藥物治療，患者服用后晚上出現(xiàn)腹瀉數(shù)次。臨床藥師考慮到腹瀉可能與瑞格列奈有關(guān)，建議停用后癥狀緩解。

案例7 患者，女，73歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖耐量異常、偏頭痛。患者在住院期間擇期行PCI術(shù)，術(shù)前給以碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性。術(shù)中輸注國(guó)產(chǎn)碘海醇，術(shù)后立即出現(xiàn)左眼瞼水腫。臨床藥師考慮為碘海醇不良反應(yīng)，提交碘海醇不良反應(yīng)的臨床處理、防范措施與護(hù)理措施資料，供主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參考，醫(yī)師表示接受。

案例8 患者，男，74歲。臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病3級(jí)、心律失常、直腸息肉。入院后，醫(yī)師予以沙美特羅替卡松氣霧劑進(jìn)行藥物吸入治療。查房時(shí)患者訴不知如何使用沙美特羅替卡松氣霧劑準(zhǔn)納器。臨床藥師予以指導(dǎo)。患者表示接受并滿(mǎn)意。

案例9 患者，女，59歲。臨床診斷：心悸待查。患者因半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸伴右側(cè)胸部不適，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，可自行緩解，既往有2型糖尿病。入院后，臨床藥師重整醫(yī)囑，在查看患者平時(shí)服用的藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)保健品多達(dá)上十種，有脂降寧片，左歸丸，杜仲平壓片，千林牌的魚(yú)油軟膠囊，氨糖軟骨素，鈣片，維生素C咀嚼片，濃縮磷脂軟膠囊等。經(jīng)與主管醫(yī)師協(xié)商一致，臨床藥師建議患者停用脂降寧片、左歸丸與杜仲平壓片，按照醫(yī)師開(kāi)具的藥物進(jìn)行規(guī)范治療，并建議不長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，因其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證[4]。患者接受建議，僅保留鈣片口服，其余保健品全部停用。

案例10 患者，女，58歲。臨床診斷：高血壓病3級(jí)、腔隙性腦梗塞、神經(jīng)衰弱、T3型甲亢、骨質(zhì)疏松、頸椎病。入院后，醫(yī)師予以銀丹心腦通膠囊，2粒，po，tid；右佐匹克隆3mg，po，qn；氨氯地平片5mg，po，qd；依那普利片10mg，po，qd進(jìn)行藥物治療。臨床藥師查房時(shí)考慮該患者合并的臨床診斷較多，進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)重點(diǎn)對(duì)患者腔隙性腦梗塞、神經(jīng)衰弱、甲亢、骨質(zhì)疏松與頸椎病在生活中的飲食與細(xì)節(jié)給予健康教育。患者對(duì)臨床藥師的健康教育表示滿(mǎn)意。

4 指導(dǎo)護(hù)士藥品貯存和保管，擔(dān)當(dāng)臨床與藥學(xué)聯(lián)系的橋梁

臨床藥師每天深入病房，對(duì)臨床上的藥品貯存保管和供應(yīng)情況比較熟悉。及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士藥品貯存和保管，如果遇到醫(yī)師反映藥品缺藥，及時(shí)地與藥學(xué)部庫(kù)房和藥房聯(lián)系，給予藥品補(bǔ)充。遇到不能馬上供給的藥品，及時(shí)向醫(yī)師解釋?zhuān)ふ铱晒┨娲乃幬镏委煼桨浮?/p>

案例11 因醫(yī)院需要控制藥占比，對(duì)心血管內(nèi)科輔助用藥進(jìn)行限量采購(gòu)供應(yīng)。臨床醫(yī)師集體反映環(huán)磷腺苷注射液、銀杏達(dá)莫注射液、黃芪注射液、血栓通注射液，以及秋水仙堿與別嘌醇等治療用藥的缺藥問(wèn)題。經(jīng)臨床藥師與藥庫(kù)庫(kù)房采購(gòu)負(fù)責(zé)人溝通后，及時(shí)給予調(diào)藥處理，方便臨床醫(yī)師藥品使用。

綜上所述，通過(guò)積極參與臨床實(shí)踐，臨床藥師切實(shí)融入到醫(yī)護(hù)人員的治療團(tuán)隊(duì)中，逐漸成為其中的一員[5]，在參與患者個(gè)體化治療方案的制定、減少藥物不良反應(yīng)、提高藥物治療效果、降低藥物治療成本及提高患者用藥依從性等方面，切實(shí)發(fā)揮了專(zhuān)科臨床藥師的作用。

[1]劉心慧.我院消化科臨床藥師查房工作實(shí)例與體會(huì)[J].中國(guó)藥房,2010,21(14):1341～1343.

[2]王淑艷,王林.心血管神經(jīng)癥的藥物治療[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16(6):76～77.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382～400.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(8):2～42.

[5]黃玉玲.臨床藥師參與心內(nèi)科查房體會(huì)[J].臨床合理用藥,2011,4(1B):132～133.

[編輯] 一凡

2017-02-27

雷凌(1983-)，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，anita661983@163.com。

R969

A

1673-1409(2017)12-0019-03

[引著格式]雷凌. 臨床藥師參與心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐的案例分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(12)：19～21.