湖南省異地就醫聯網結算運行模式及其工作成效

廖良梅

(長沙學院教務處，湖南 長沙 410022)

湖南省異地就醫聯網結算運行模式及其工作成效

廖良梅

(長沙學院教務處，湖南 長沙 410022)

湖南省異地就醫聯網結算自2010年啟動以來,采用“五四三二一”的運行模式，幾年來取得了明顯的工作成效：制度日趨健全、平臺建設穩步推進、流程日益規范、業務快速增長、異地就醫即時結算已全面實現，較好地解決了廣大參保人員異地就醫“墊資醫療”、“跑腿報賬”的難題，取得了良好的社會效應。

湖南省；異地就醫；聯網結算運行模式

異地就醫聯網結算是我國一項重要的惠民工程，關系廣大參保職工群眾的切身利益。湖南省積極響應黨中央、國務院的要求，于2010年底啟動基本醫療保險異地就醫聯網結算試點，2011年正式運行。目前，湖南省內異地就醫即時結算已全面實現，跨省異地就醫聯網結算穩步推進，較好地解決了廣大參保人員異地就醫“墊資醫療”、“跑腿報賬”的難題，取得了良好社會效應。

一 湖南省異地就醫聯網結算運行模式

自啟動異地就醫聯網結算工作以來，湖南省醫保局邊學習借鑒邊實踐探索，摸索出可以稱之為“五四三二一”的運行模式。

(一)五項異地就醫基本制度

一是病人優先、即時結算制度。病人在選定的定點醫院就醫時與參保地就醫沒有任何區別，憑身份證和轉診表辦理住院手續、按政策預交部分住院費用、出院時實時結算，僅支付個人自付部分。二是參保地政策報銷制度。參保人員在異地就醫時統一執行參保地的相關政策，包括起付標準、報銷比例、最高封頂線等，保持參保人員的政策連續性，避免相互攀比和“醫保”移民，適應目前統籌層次不夠高的現實局面，維持各個統籌區的基金平衡。三是就醫地管理制度。全省參保人員在省內發生異地就醫，均由就醫所在地醫保經辦機構負責管理，包括醫療過程的監管、醫療費用的初審、與就診醫院費用結算等。醫院只與就醫所在地醫保經辦機構進行結算，工作簡潔、方便。四是風險調劑金墊付制度。全省各個統籌區上年度醫療保險基金節余的2%上解到省風險調劑金財政專戶上，建立省市兩級風險調劑金制度，專門用于異地就醫聯網結算資金墊付，確保異地就醫費用及時清算到位。五是省市兩級結算制度。建立省市兩級結算中心，統籌跨市州和跨區縣醫療保險異地就醫的費用清算工作，各個市州和區縣之間不發生資金往來，只是定期計算轉出和轉入患者基金支付金額，收支相抵后，與上(下)級異地就醫結算中心進行資金劃撥。

(二)四個異地就醫基本流程

一是異地就醫申請。患者向參保地醫保經辦機構提出異地就醫申請→參保地醫保經辦機構審核(通過)→在省級結算管理系統備案。各級經辦機構和定點醫院實現數據聯網，異地審核。二是異地就醫和出院結算。全省參保人員憑身份證(配合使用醫保卡、診療手冊、入院證)在全省異地就醫聯網結算定點醫院即可辦理住院手續。醫療費用信息實時傳輸，出院時聯網結算。患者在就診地醫院前臺按參保地政策進行費用結算。三是醫療費用監管。堅持 “誰結算、誰監管”原則，嚴格執行雙重審核，由就診地醫保經辦機構進行費用初審，再提交參保地醫保經辦機構復審并確認費用。四是費用清算。采取省與市、市與縣兩級清算模式，醫院與所在地最高級別醫保經辦機構結算。各縣級經辦機構按月與市級經辦機構進行清算。市級異地結算中心按每月與省級異地結算中心進行清算。

(三)三個聯網結算關鍵條件

首先，信息流是基礎。主要包括兩個方面，一是硬件到位，保證網絡(包括省、市、縣、定點醫療機構物理網絡)通暢；二是軟件(目前湖南省主要推行大醫保信息系統)到位，包括信息系統完全對接、軟件基礎數據標準統一(如藥品、診療項目、服務設施、材料目錄統一編號)、政策框架的基本一致性。其次，資金流是關鍵。湖南省有兩個特點：一是建立省級風險調劑金制度，解決資金墊付難題。二是建立省市兩級結算中心，省級結算管理中心只與市本級結算，縣本級只與市本級結算，醫院只與當地最高級別經辦機構結算，避免醫療機構直接與參保地結算的復雜局面。最后，管理流是重點。一是實行異地就醫申報制，對轉診進行有效引導和限制，避免轉出過多，縣市基金壓力增加；二是執行參保地政策，避免相互攀比和“醫保”移民的可能；三是實施定點醫院集中管理，暫時開放部分大醫院；四是逐步探索和推進，先解決城鎮職工醫療保險異地轉診，后解決異地安置，待成熟后向城鎮居民(城鄉居民)醫保推廣。

(四)兩級費用清算

一是省級清算。各市(州)間的異地就醫費用清算由省異地結算機構負責組織實施，每月清算一次。省異地結算機構根據各統籌區異地就醫費用的發生情況，計算出各市(州)醫保經辦機構在異地就醫費用清算過程中應收和應付費用，各市(州)醫保經辦機構之間以及市州與省級醫保經辦機構收支相抵后，清算出各市(州)以及省級醫保經辦機構最終應支付或應收到的醫療費用。二是市(州)級清算。市(州)所屬區縣異地就醫(包括市(州)內部異地就醫和轉省內其他市(州)異地就醫)醫療費用清算由其所屬的市(州)級醫保經辦機構按照異地結算機構的數據組織實施，每月清算一次。

(五)統一管理

一是統一信息系統管理，即統一系統核心架構、統一系統操作界面、統一基礎數據采集錄入標準、統一業務操作流程、統一結算和統計報表。二是統一基礎三個目錄管理。三是統一系統內控管理流程。四是統一基本結算政策框架，即統一基礎數據、結算流程、結算報表等。五是統一監督管理措施和考核評估標準。

二 湖南省異地就醫聯網結算工作成效

六年來，湖南省異地就醫聯網結算工作雖不如海南、陜西等省完善發達，但在便民惠民的實踐道路上，也取得了自己的成效。

(一)異地就醫聯網結算制度日趨健全

健全的制度是異地就醫聯網結算平穩運行的保障。2011年，湖南省人社廳和省財政廳聯合下發了《湖南省基本醫療保險異地就醫聯網結算管理試行辦法》(湘人社發〔2011〕51號)，確定了異地就醫聯網結算五項基本原則，為湖南省異地就醫聯網結算奠定了政策性基礎。在此基礎上，湖南省醫保局出臺了《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算實施細則》和《關于加強和規范基本醫療保險異地就醫管理的通知》(湘醫險函【2012】25號)、《關于規范異地就醫聯網結算流程及財務管理的通知》(湘醫險函【2012】37號)等配套政策，統一了全省異地就醫管理、財務和系統流程，統一了全省醫療保險三個目錄的名稱和編碼以及報銷政策。同時，各市州也相繼出臺了相關配套措施，如《郴州市基本醫療保險省內異地就醫聯網即時結算管理辦法(試行)》、《株洲市基本醫療保險省內異地就醫聯網結算實施細則(試行)》、《衡陽市醫療保險省內異地就醫聯網結算操作規程》等，基本實現了異地就醫聯網結算規范管理，簡化了經辦服務流程，極大地方便了參保病人。

(二)異地就醫結算平臺建設穩步推進

統一的信息系統是異地就醫聯網結算高效運行的前提。為順應醫保城鄉一體化的發展趨勢，實現由粗放管理向精細化管理轉變，為參保人員提供高效、便捷服務，湖南省立足當前，著眼長遠，統一規劃，按照資源整合、信息共享的思路，在全省統一的城鎮居民醫保信息系統基礎上，整合城鎮職工醫保信息系統，建成了湖南省社會基本醫療保險信息系統，簡稱“大醫保”系統。“大醫保”系統總體構架為“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端”。“一縱”，即上至人社部，下到社區(鄉鎮)，網絡暢通，數據向上集中傳輸，醫保服務向下延伸。“三橫”，指省、市、縣三級業務管理。縣級經辦機構只設終端，通過權限和參數設置實現分級管理。“兩庫”，即建立省、市兩級數據中心庫。 “四臺”，即省級管理平臺、市級管理平臺、縣(區)級業務經辦平臺、社區(鄉鎮)業務辦理平臺。“五級終端”，即參保單位網上服務終端，定點醫院服務管理終端，協議藥店購藥服務終端，社區衛生服務管理終端，銀行服務終端。通過現有社保專網，建立省、市兩級數據庫，實行省、市、區(縣)三級聯網互通。

目前，湖南除長沙市外其余13個市州、134個統籌區和95家聯網結算定點醫院均已開通異地就醫聯網結算平臺，基本實現了網絡全覆蓋，省內各統籌區之間(除長沙市外)均能實現異地就醫即時結算。

(三)異地就醫聯網結算流程日益規范

規范的經辦流程是異地就醫聯網結算的重要條件。湖南省各級醫保經辦機構堅持問題導向，始終做到在經辦中完善、在完善中提升，建立了有序、高效的異地就醫聯網結算經辦流程。全省省內異地就醫聯網結算業務流程由申請、就醫、監管、清算四個環節組成，各個環節有序進行，無縫對接。患者向參保地醫保經辦機構提出異地就醫申請→參保地醫保經辦機構審核(通過)→在省級結算管理系統備案，即可開始異地就醫治療。各級經辦機構和定點醫院實現數據聯網，參保地經辦機構通過系統可以直接對參保人員異地就診進行申請審核。全省參保人員憑身份證(配合使用醫保卡、診療手冊、入院證)在全省異地就醫聯網結算定點醫院即可辦理住院手續。醫療費用信息實時傳輸，出院時聯網結算。患者在就診地醫院前臺按參保地政策進行費用結算，只需支付自付部分費用。堅持 “誰結算、誰監管”原則，嚴格執行雙重審核，由就診地醫保經辦機構進行費用初審，主要針對診療的合理性，再提交參保地醫保經辦機構復審并確認費用。費用清算采取省與市、市與縣兩級清算模式，醫院與所在地最高級別醫保經辦機構結算。各縣級經辦機構按月與市級經辦機構進行清算。市級異地結算中心按每月與省級異地結算中心進行清算。

(四)異地就醫聯網結算業務快速增長

結算業務量的快速增長是異地醫保工作成效的顯性特征。截止2016年11月底，湖南省共計聯網結算23.11萬人次，結算費用53.32億元，基金支付29.67億元，均次住院費用2.31萬元，均次基金支付1.28萬元，報銷比例55.65%。2011年至2015年全省異地就醫聯網結算分別為1583、10999、31942、52887、67422人次，年均增長率達到83%，2016年1-11月全省已經達到66342人次。2011年至2015年全省異地就醫聯網結算費用基金支出分別為2092、15285、41999、69630、85762萬元，年均增長率達到78%，2016年1-11月需支出費用基金81957萬元。逐年增長的數據表明，湖南省異地就醫聯網結算已越來越受到廣大患者的認可。

(五)異地就醫聯網結算社會效益逐步顯現

作為一項重要的民生工程，讓病人輕松便捷地解決異地就醫報賬問題，無疑是湖南異地醫保工作的初衷。6年來，湖南異地就醫聯網結算用心惠民，逐漸凸顯出它的社會效益。一是參保人員就醫更加方便。全省范圍內異地就醫實現實時聯網結算，絕大部分異地就醫的參保人員不再要回參保地報賬，免除了跑腿、墊資、報賬之苦。從目前聯網結算的情況來看，單名參保患者住院費用最高達64萬元；單名參保患者報銷費用最多達36萬元；單名參保患者住院最多次數為24次，均由聯網結算完成，得到了參保人員的廣泛擁護和良好贊譽。二是基金運行更加安全。參保人員信息由參保地申請上傳，醫療情況由醫院實時傳輸，醫療費用由經辦機構網上審核，有效地保證了醫療費用數據資料的真實性，杜絕了開具假發票、騙取醫保基金等違法事件的發生。三是待遇享受更加公平公正。參保人員異地住院信息全部通過網絡進行匹配，自動獲取參保地報銷政策，所有人員一視同仁，無人為干預和操作可能，保證了費用報銷政策的公平公正性。四是醫保監管更加有力。異地就醫聯網結算整合了全省各級醫保經辦機構監督管理之力，增強了醫保與醫療機構談判協商能力，建立了醫院結算后付制，有效減少了醫院違規事情發生。

(作者本人校對)

Operation Mode and Effect of Remote Medical Networking Settlement in Hunan Province

LIAO Liangmei

(Academic Affair Office, Changsha University, Changsha Hunan 410022, China)

Remote medical networking settlement, which is launched in 2010 in Hunan province, adopts the operation mode of “54321” and has achieved remarkable results: the system is becoming perfect, platform building is advanced steadily, the operation process is increasingly standardized, there is rapid growth in business, and remote medical immediate settlement has been fully realized. It has solved the problems of “medical underwritten” and “reimbursement errands” for people using remote medical treatment and achieved good social effects.

Hunan province; remote medical treatment; operation mode of networking settlement

2016-12-13

廖良梅(1974— )，女，湖南岳陽人，長沙學院教務處講師，碩士。研究方向：中國古代史、社會史。

F842.6；R197.1

A

1008-4681(2017)03-0045-03