老年創傷救治與康復不容忽視

程 飚，姜玉峰，付小兵

·專家論壇·

老年創傷救治與康復不容忽視

程 飚，姜玉峰，付小兵

伴隨社會的老齡化，創傷人群也呈現老齡化的趨勢，老年創傷患者發病率和比例逐漸增加，老年創傷正在形成對公眾健康的潛在危機。傷情評估、分類、早期救治對高危老年創傷患者的預后有極大影響，正確認識理解年齡相關生理變化有助于指導治療。本文著重回顧國外老年創傷醫學的發展，強調建立中國老年創傷患者的流行病學數據和國家創傷數據庫的重要性。探討老年創傷后分類、評估系統建立以及創傷并發癥的預防對預后的影響，建議重癥監護、營養護理、后期康復及隨訪管理不可或缺。同時，應注重老年醫學為特點的創傷后疾病發生轉歸機制的基礎研究，并加強向臨床應用的轉化。

創傷；救治；康復；預后；老年

隨著社會的發展，老齡化是世界人口發展的必然趨勢。到2010年，全世界65歲以上的老年人有5.23億人，而到2050年，這個數字預期將達到15億[1]。據推算，我國60歲以上老人至2025年將達2.64億，占總人口17.63%。預計到2050年，我國老年人口總數將超過4億，老齡化水平達到30%以上，其中，80歲及以上將占21.78%；2051年，我國老年人口規模將達到峰值4.37億，約為0～14歲人口數量的2倍[2]。老齡化社會到來速度之快、來勢之猛，以及所帶來的諸多問題難以想象。

在過去的幾十年中，人口結構的變化導致創傷患者的平均年齡逐步增加。由創傷導致的老年致殘率和死亡率隨之增加，需要照料的失能、半失能老人數量急劇增多。國外數據顯示，因創傷救治的老年患者消耗將近1/3的醫療資源[3]。社會養老服務體系建設和老人護理院等機構的任務十分繁重，矛盾突出[4]。老年人創傷后重要臟器損害的綜合防治及預后的管理與康復具有重大意義，不僅可以減輕國家社會的經濟負擔，也對緩解家庭矛盾和社會糾紛大有裨益。

1 老年創傷的特點

由于老年人行動較遲緩，應變反應能力低，出現創傷時往往同時造成多處損傷。而且老年人存在器官退化、功能減弱導致抵御創傷損害能力降低，并通常伴發不同程度的基礎疾病，所以老年人發生創傷后預后通常比年輕人差[5]。老年創傷臨床特點主要表現在以下幾方面：

1.1 較易漏診或誤診 由于老年人反應遲鈍以及對創傷的反應能力差，對癥狀及主訴描述不清，體征反應也不明顯。甚至有患者在創傷早期顯示出精神狀態尚好的假象，但實際傷情較為嚴重，結果極易造成漏診或誤診[6]。

1.2 合并傷多，病情較重 由于老年患者常伴有營養代謝障礙，如骨質疏松等疾病，創傷后常發生嚴重骨折、重型顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷等，常伴隨多臟器損傷。老年人嚴重創傷的死亡與創傷嚴重程度和創傷部位數以及年齡等因素有關，另外也與老年人原發疾病多致抵抗創傷能力減弱有關，嚴重創傷的預后較差[7]。

1.3 并發癥多，易發生多臟器衰竭 因老年人動脈硬化、凝血儲備及功能下降，出血后多不易自止，失血性休克發生率高，并迅速出現多臟器功能衰竭，病情進展快，死亡率比年輕人明顯增高[8]。

1.4 急性期后的并發癥更易發生，風險持續存在 老年人抵御能力下降，往往出現多種并發癥。如急性期后因黏膜纖毛運動減弱，局部防御功能減退，氣管壁、肺組織的彈性減弱，影響分泌物的排出，而導致肺部感染；老年患者整體免疫機能減退，遭受應激后機體的防御能力不足；針對病情進行的有創操作(氣管插管、留置尿管、深靜脈補充營養等)導致發生院內感染風險高[9]。

1.5 容易有心理問題，整體護理十分關鍵 老年創傷患者心理反應是多方面的，包括恐懼緊張、悲觀絕望、擔心預后、擔心增加子女經濟和生活負擔等等。這些本身也會對創傷后的救治產生不良影響[10]。

2 國外老年創傷的研究近況

據美國疾病控制中心統計，1～45歲人群中，創傷是引起死亡的最重要原因。雖然隨著年齡的增長，創傷引起的死亡率逐漸下降，但是在65歲以上的人群中，創傷所引起的死亡率又陡然上升[11]。Bortz[12]報道，2013年在賓夕法尼亞創傷中心>65歲的創傷患者占46.6%，而≥85歲老年患者達17.7%。根據相關數據推算，至2050年將有40%的創傷患者年齡>65歲。高齡不僅僅是創傷的高危因素，而且嚴重影響到患者的預后。這主要是老年創傷(geriatric trauma)時，患者生理儲備功能下降且合并多種慢性疾病所致機體應激功能障礙，同時心、腎、肝、肺等臟器的缺血再灌注損傷增加，成為出血性休克多臟器功能衰竭等發生的重要因素[13]。相對于年輕創傷患者4%～8%的病死率，老年創傷患者病死率高達15%～30%[11-14]。

DeMaria等[15]在調查創傷后老年患者預后生存和功能恢復時發現，相比幸存者，死亡患者多年齡大、整體損傷嚴重，特別是伴有嚴重的頭、頸部創傷，且多伴有并發癥(82%vs. 33%,P<0.05)，其中包括心血管并發癥(53%vs. 15%,P<0.05)以及呼吸機依賴>5d(41%vs. 14%,P<0.05)。相比65～79歲的患者，>80歲患者的死亡率顯著增加(46%vs. 10%,P<0.01)。即使傷情嚴重度相似，但老年組更容易出現并發癥，導致死亡率增加，包括長期機械通氣(36%vs. 12%,P<0.025)增加，心臟并發癥(54%vs. 10%,P<0.01)和肺炎(36%vs. 16%,P<0.06)。當患者損傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)≥25時，>80歲的死亡率高達80%，即使幸存也需在養老院永久護理。因此，區分創傷后幸存者和非幸存者可靠判斷指標包括年齡、ISS、是否存在心臟和感染性并發癥等。而老年創傷生存評分(geriatric trauma survival score,GTSS)與患者死亡率相關性更高(r=0.99,P<0.001)。因此，GTSS可作為一種有價值的老年創傷患者死亡預警工具。另一方面，積極護理中度損傷老年患者十分重要，可避免導致死亡率增加的潛在并發癥發生。

分診老年創傷患者時通常會低估他們的基礎評分，必須早期識別老年患者的高危體征，如采取迅速逆轉抗凝、防止腦損傷發展等措施。早期介入進行康復理療和合理的病例管理配置可改善創傷后高危患者的預后、減少醫院的并發癥、降低醫療成本，對提高老年創傷最終救治水平極為關鍵[16-17]。

3 我國在老年創傷相關救治中應注意的問題

據我國衛生部統計，>60歲老年人晚年有1/3的時間處于帶病生存，其中傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，消耗的衛生資源是全部人口平均消耗衛生資源的1.9倍，由于相應的社會保障制度尚不健全，給所在家庭與社會帶來嚴重的經濟負擔和精神壓力[18]。老年創傷性疾病正在或已成為我國影響居民健康生活、導致家庭背負巨大負擔的主要病種。對老年創傷相關救治與康復的研究極為迫切。

正確、適當的分診，損傷的早期識別與預警，對相關并發癥的控制與治療，防止創傷后多米諾骨牌效應，優質的專業護理團隊和遠程的后期康復與管理均有助于改善老年患者創傷救治與康復。另外，要逐步建立健全中國創傷數據庫，特別是老年人的數據收集整理。應分別就以下幾方面的工作予以關注。

3.1 提高預防能力，健全預警機制 老年患者的生理儲備差及可能伴發其他疾病，救治結果可能不理想。重點應放在老年患者創傷預防以及創傷分類救治評分系統和預后管理(包括護理)[19]。大量國外資料顯示，跌倒傷仍是老年創傷發病的主要因素；其次是道路交通傷、受虐待或其他暴力，以及燒燙傷所致的損傷。但國內的報道差異較大。這或許與中國經濟發展不平衡，地域差距大等因素有關。要做好這些工作，需建立健全中國老年創傷救治的數據庫。數據庫建立預警機制可保證創傷管理的連續性，預警機制貫穿于創傷救治與后期康復、減少失能的全過程，患者傷后接診時，進行創傷風險的評估。存在風險者隨即實施預警處置；建立《老年創傷救治風險因素評估表》；履行告知義務，對患者和家屬予以說明可能進行性加重的情況；制定防范措施，實施創傷后相關專業的聯合會診、動態管理與評估，評分進入設定范圍將啟動緊急救治；保證評估的動態性、準確性。醫護人員依據評估結果，及時調整防范措施，從而保證創傷后治療的連續性，使創傷治療成為持續改進的動態過程。

老年人自身生理機能衰退，患者傷前如有重要臟器功能不足或疾病，創傷后并發癥發生率高，病情發展快，病死率高。損傷部位較多時，開放傷和閉合傷并存，明顯傷和隱匿傷并存。提示處理老年創傷既要注意開放傷與明顯傷，更要重視閉合傷和隱匿傷。掌握好老年創傷患者的損傷特征，對于及時救治，提高救治成功率，減少傷死傷殘率有極其重要意義[20]。由于不同的風險因素(如預先即存在的疾患、有限的生理儲備、免疫功能受限等)，老年患者輕度創傷最終可能出現嚴重的并發癥。俄亥俄州創傷注冊表的數據比較所有16～69歲患者與老年患者(定義為年齡>70歲)的死亡風險，采用參數包括：(1)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)得分；(2)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)；(3)是否伴有頭部、胸部、腹部或脊髓損傷；(4)損傷的機制；(5)參與多個身體系統中Barell創傷診斷矩陣；(6)并發癥。GCS評分和SBP在判斷死亡風險方面的意義更大。老年創傷判斷的標準應關注：GCS<14分或懷疑有腦部創傷；SBP<100mmHg；多個身體系統損傷等。這些標準將有助于預判老年創傷受害者和老年人總體死亡率[21]。

總之，制定和優化特異性治療指南將有利于老年創傷患者救治。應該強調現場直接分流的重要性，以及創傷團隊的構成。此外，密切監測與早期識別、積極復蘇和及時手術治療是降低死亡率的重要環節[22]。老年創傷患者需要更積極的創傷后管理和多學科合作救治方法[23]。但更深入的研究需要總結更豐富的老年創傷患者數據并進行大數據分析。

3.2 重癥監護是關鍵，提高專業救治水平 老年人的器官老化表現在物質代謝功能、儲備能力下降和免疫功能低下甚至喪失。因此，老年創傷患者的特點主要表現在以下方面：(1)病情發展快，死亡率高；(2)創傷誘發各類臟器損害；(3)修復能力差，致殘率高；(4)營養代謝差，康復障礙。老年人身體功能明顯降低、機體反應性差、免疫力衰退、組織修復能力降低、創傷后肺部感染等并發癥是臨床創傷醫師面臨的主要問題，是創傷術后致死最危險因素[24]。

老年創傷患者住院期間的死亡率15%～30%，青年4%～8%。ICU積極治療可縮短平均住院時間和提高治療效果。雖然資源成本很高，但專家建議，年齡≥70歲的創傷患者應送ICU。

但重癥監護中仍有諸多問題亟待解決，Bochicchio等[25]調查老年創傷患者社區獲得性感染(community acquired infections， CAI)與院內感染(nosocomial infections，NI)發生率的關系。通過2年時間收集380例。同時有CAI和NI的患者在ICU平均住院28.6d，在醫院住院時間長達38.2d，患者的死亡率顯著增加。其中呼吸道和泌尿系感染最常見。患者呼吸道CAI在NI中占最大的比例。因此，在老年患者創傷后，控制住院滯留時間，減少社區和院內感染，對降低死亡率有明顯作用。

有調查顯示，ICU創傷患者可能出現11.8%的護理錯誤，特別是在護理的早期階段。這也是導致患者死亡的主要因素。糾正創傷后的護理錯誤可減少創傷死亡的數量[26]。

總之，伴隨疾病越多，死亡率越高。在重癥監護過程中，對于嚴重程度的判定和合理及時的救治與護理依然是提高救治成功率的關鍵。

3.3 改善傷后康復管理，提高專業護理 創傷性精神障礙是由于創傷導致大腦能量供應不足、腦低氧、毒素作用、水電解質紊亂、酸堿平衡失調、應激反應、中樞神經遞質的改變而出現的一類精神性疾病。常表現為數天內發生的一種可逆的急性精神紊亂，包括意識、認識、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂。老年人機體適應能力的下降，異常興奮傳導導致老年患者更容易出現創傷性精神障礙[27]。其中，創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)對老年人生活質量及其心理健康的影響(mental health quality of life,MHQoL)頗大。有研究顯示，任何階段識別和治療PTSD均不遲[28]。消除應激性刺激源，必要時改變環境、給予充分的社會支持。針對患者實際情況進行心理治療，是本病的重要防治措施。

老年患者面對創傷刺激和疼痛、陌生的醫院及醫護人員或因恐懼隱瞞自己的傷情，或因言語表達能力限制不能準確敘述傷情，且老年患者病情變化快，更需要護理人員耐心引導。通過交談了解患者的心理狀態，以敏銳的目光隨時觀察其病情變化。要以親人般的、溫和的態度，認真做好解釋安慰的工作。對臟器損傷、肢體殘缺患者的絕望恐懼心理，護理人員應給予適當的臨床方法減輕疼痛。應及時通知其親友來院陪伴照顧，以減少老人孤獨感，滿足其心理需求，使老人處于最佳心理狀態。合理的護理方案和患者管理有助于預防傷害、并發癥的發生等。

老年創傷患者評估和管理是改善結果的關鍵因素。這些評估工具將為老年創傷患者救治、護理與康復提供豐富信息。與年齡相關的解剖、生理和免疫改變肺系統，以及慢性肺疾病患病率高，使老年創傷患者術后肺部并發癥的風險特別高。老年創傷患者依靠仔細的風險評估和優化的肺功能和支持方可完成圍手術期呼吸道護理，預防和(或)減少老年患者肺部并發癥，即標準化又個性化的護理方案制定是保證老年創傷患者救治成功關鍵環節。

遭受損傷后，新陳代謝迅速增加，嚴重創傷患者常有營養不足的風險和不良結果。 從國際數據庫病危患者中選取的12 573例成人機械通氣患者，接受至少3d的營養治療，創傷患者被分為營養組和非營養組，并比較年輕和老年創傷患者的營養應用。老年人(≥65歲)的營養不足將導致ICU停留時間更長和死亡率明顯增加。增加營養攝入的評估對改善老年創傷患者的救治十分必要。

許多老年創傷患者需要長期重癥監護，由于創傷和疾病的嚴重度，盡管盡了最大努力但并未改善病情。這些患者可能對創傷外科醫生是倫理挑戰，有時應向臨終關懷護理目標轉變。

3.4 加強基礎研究，轉化醫學橋梁 隨著年齡的增長，人體的免疫功能逐漸衰退，并開始失去一些功能，其對刺激的回應也越發緩慢。老年人免疫系統的改變將使老年創傷患者免疫反應低于年輕人，以免疫細胞的激活減弱為特征，受損的功能和異常造血作用導致炎癥反應缺陷改變。但目前人們對這些變化的真正機制認識仍十分有限。在基礎研究不斷深入的基礎上，轉化與應用研究越來越受到人們的關注。未來的研究應以研究老年人創傷獨特的免疫和炎癥反應的機制為主，尋找以調控免疫系統提高老年創傷患者預后結果的未來治療策略和手段[29]。

遠程醫療醫療服務提供了遠距離通訊聯絡和數據傳輸。它能夠在一定條件下保證醫療救治質量，可使資源達到最有效的配置。運用遠程醫療技術可以使專業的護理服務直接至患者家中，使社區護理得到延伸，也使得患者的管理變得方便快捷，大大改善衛生保健系統在老年創傷中的矛盾。Cruise和Lee發現[30]，89%的創傷后醫療服務可通過遠程醫療展開，能促進和改善社區和家庭長期護理的質量。遠程醫療保健服務將進一步提高成本效益[30]。

4 小結

目前國內外對老年人創傷性疾病的綜合防控尚缺乏系統的研究，結合老年的特點，應將老年創傷患者的嚴重程度分級標準完善統一，制定具有成功救治和良好預后的專家共識或指南。未來研究應集中在老年創傷后早期分類與救治、創傷引發老年全身疾病的重癥監護病房早期正確干預、老年患者創傷后神經-免疫-代謝特點及對組織修復的影響，逐漸完善老年創傷數據庫的建立和遠程醫療、預警管理系統的開發應用等幾個方面。簡而言之，對老年創傷患者應做到：以預防為主，防中有治，防治結合，加速修復和理想康復。使他們得到很好的救治與康復結局。

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(本文編輯：黃利萍)

Geriatric trauma treatment and rehabilitation should not be ignored

CHENGBiao1,JIANGYu-feng2,FUXiao-bing3

(1.General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China; 2.The 306th Hospital of PLA,Beijing 100101,China;3.College of Life Sciences, Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

The features of trauma are changing due to an aging population. Geriatric patients represent an increasing number and proportion of traumatic morbidity and mortality. Geriatric trauma is a looming public health crisis. Elderly trauma patients present unique challenges and face more significant obstacles in outcome, including evaluation, triage criteria, and early resuscitative efforts. Understanding age-related physiologic changes will help guide treatment. This paper reviews the development of foreign elderly trauma medicine, emphasize on collecting elderly trauma patient epidemiological data and establishing the importance of national trauma database in China. Exploring the geriatric trauma triage, establishing the evaluation system, preventing the complications of post-trauma, and advising intensive care treatment, nutrition, rehabilitation stage, and follow-up management are helpful for outcome. At the same time, attention should be paid to the basic research of characterized diseases after trauma in the elderly, and the transformation of the clinical application should be strengthened.

trauma; care; rehabilitation; prognosis; elderly

1009-4237(2017)08-0561-05

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃課題)(2012CB518105)；廣州市健康醫療協同創新重大專項(201508020253)；廣東省科技計劃(2014B020212010；508113150092)

510010 廣州，廣州軍區廣州總醫院整形外科(程飚)；100101 北京，解放軍第三零六醫院(姜玉峰)；100853 北京，解放軍總醫院生命科學院(付小兵)

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.001

2016-01-13；

2016-12-05)