心律失常的緊急處理

董士民

心律失常緊急處理總體原則包括識別和糾正血液動力學障礙，糾正與處理基礎疾病和誘因，衡量獲益與風險，兼顧治療與預防以及心律失常本身的處理。

一、識別和糾正血液動力學障礙

血液動力學不穩定的狀態包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥以及意識障礙等。血液動力學不穩定時應注意：①不苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率；②嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常；③對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全；④電復律不能糾正或糾正后復發，需兼用藥物；⑤心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。

二、糾正與處理基礎疾病和誘因

1、對心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療。有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進行。基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。

2、心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當采用β受體阻滯劑。應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發生。

3、心律失常緊急處理時經常遇到的情況為：平時心動過緩，發生快速房顫；心律失常時血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常藥。處理原則為首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面。

三、衡量獲益與風險

對危及生命的心律失常要積極加以控制；追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對相對穩定的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。

四、兼顧治療與預防

盡力減少復發，根本措施包括：

① 加強基礎疾病的治療；

② 控制誘發因素；

③ 結合病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。

惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作。

在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。

五、心律失常本身的處理

1、病史采集和體檢要突出重點

既往有無心臟病？既往有無類似發作？本次發作的時間？體檢集中于判定有無血流動力學障礙：血壓，意識，胸痛，心衰。

2、心電圖判讀

心率快慢；心律是否規整；QRS波時限寬窄；QRS波群形態是單形還是多形；QT間期是否延長；P、QRS波是否相關。

3、終止心律失常

若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。

4、改善癥狀

有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀。

六、急性期抗心律失常藥物的應用原則

根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。

應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。

序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮。

七、常見心律失常的處理

（一）心房顫動

心房顫動急性發作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動的緊急處理包括節律控制（轉復并維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉復，僅控制房顫時的心室率）。應根據癥狀確定治療策略。對于大多數患者應緊急控制患者的心室率；對于癥狀比較嚴重的患者應考慮恢復患者的竇性節律。

心房顫動急性發作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者應用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）。合并心功能不全、低血壓者應用胺碘酮、洋地黃類藥物；合并急性冠狀動脈綜合征患者首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。

急性復律的指征：

1、伴有血液動力學障礙的心房顫動：①合并心肌缺血：ACS；②有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰，合并低血壓或休克；④預激合并快速房顫；⑤室率控制無法緩解患者的癥狀。

2、血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間<48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。

以上情況一般指新發生的或陣發房顫。

（二）室性期前收縮

首先要明確和處理基礎心臟病及誘發因素原發病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質紊亂，低氧等內環境紊亂。室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理。經基礎疾病的處理后仍有較多復雜室性期前收縮或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。

使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變為可以耐受，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用。不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。

（三）寬QRS波心動過速

血流動力學不穩定的直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮靜劑。電量可以從100J開始，無效逐漸加量。

血液動力學穩定者根據病史判斷既往發作情況是否與此次相同，通過12導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速；若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。

（四）非持續性室性心動過速

1、無器質性心臟病：沒有預后意義，一般不需特殊急診處理。應注意評價是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉型室性心動過速等）。

2、器質性心臟病：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續性室性心動過速應用抗心律失常藥。

（五）伴器質性心臟病的持續性單形性室性心動過速

1、治療基礎心臟病、糾正誘發因素；

2、有血液動力學障礙者立即同步直流電復律；

3、血液動力學穩定者首先使用抗心律失常藥，也可電復律。首選胺碘酮負荷劑量+靜脈滴注維持。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。

（六）加速性室性自主心律

加速性室性自主心律發作短暫，極少發展成室顫，血液動力學穩定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病。

（七）多形性室性心動過速

常見于器質性心臟病，一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動。血流動力學不穩定者應按心室顫動處理。血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。

（八）心室顫動/無脈性室性心動過速

心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。

1、盡早進行規范的心肺復蘇（CPR），高質量的CPR是搶救成功的重要保障。

2、盡早電復律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復律。電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30：2）后再判斷循環是否恢復，確定是否需再次電復律。

3、心臟驟停治療中，CPR和電復律是首要任務，第二位才是用藥。在CPR和電復律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

4、實行至少1次電復律和2分鐘CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續時，可靜脈應用腎上腺素，之后再次電復律。

5、對CPR、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮。

6、在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。

7、心臟驟停為TdP所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。

8、心室顫動或室性心動過速終止后應進行復蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。

（九）室性心動過速/心室顫動風暴

1、糾正誘因、加強病因治療；

2、若血液動力學不穩定，盡快電復律；

3、抗心律失常藥物：①首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。②抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。③抗心律失常藥的基礎上聯合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）；

4、持續單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩定者，可置入心室臨時起搏電極，在發作時進行快速刺激終止室性心動過速；

5、應給予鎮靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。

（十）緩慢性心律失常

1、積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。

2、輕度的心動過緩（如心率50—60次/分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。

3、對癥狀性心動過緩，應盡早實行起搏治療。

4、癥狀性心動過緩的藥物治療：① 阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。② 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。

5、心室停搏或無脈性電活動為無灌注節律，往往是疾病終末期的表現，應實施心肺復蘇。無有效心肺復蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發揮作用。

總結

1、改善血流動力學是最重要的目標

2、重視基礎疾病和誘發因素的處理

3、正確選擇和應用抗心律失常藥物

4、提倡使用電復律等器械治療

5、關注安全性，權衡風險與效益