90%的醫護不知道：嗎啡為什么不能肌內注射？

近年來，嗎啡在臨床上的應用逐漸得到推廣，特別是癌痛治療領域。但由于臨床醫護人員對阿片類藥物缺乏正確的認知，如嗎啡“肌內注射”現象普遍存在，有時連醫生也不知道這是超說明書用藥，那護士能不能執行？

嗎啡肌注 護士該不該執行？

患者，女性，72 歲。因“確診惡性淋巴瘤 20 月余，頭痛 2 周余”入院。有“高血壓病”、“胃潰瘍”多年。入院后頭顱 CT 顱腦平掃未見明顯異常。因反復左側頭痛，考慮淋巴瘤侵犯。

2017-1-10 請疼痛科會診后建議：加巴噴丁膠囊 0.3 bid 口服，必要時加量；甲鈷胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛時用嗎啡止痛。

2017-1-11 患者頭痛劇烈，醫囑予“鹽酸嗎啡注射液 10 mg 肌注 立即”。

護士在核對處方時向醫生提出：“說明書上沒有嗎啡肌內注射用法，這個醫囑不能執行。”

為什么不能肌內注射？

筆者在查閱文獻及咨詢疼痛治療領域的專家后，總結三點如下：

1、說明書上沒有“肌內注射”的用法

藥品說明書上關于鹽酸嗎啡注射液的給藥途徑為皮下注射、靜脈注射及手術后鎮痛注入硬膜外間隙，并沒有提到“肌內注射”。因此，如果肌內注射，則屬于超說明書用藥。說明書上關于鹽酸嗎啡注射液的用法和用量：

皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日 10-40 mg；極量：一次 20 mg，一日 60 mg。

靜脈注射，成人鎮痛時常用量 5-10 mg：用作靜脈全麻按體重不得超過 1mg/kg，不夠時加用作用時效短的本類鎮痛藥，以免蘇醒遲延，術后發生血壓下降和長時間呼吸抑制。

手術后鎮痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限 5mg，胸脊部位應減為 2-3 mg。按一定的間隔可重復給藥多次。注入蛛網膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原則上不再重復給藥。

2、不符合WHO三階梯治療基本原則

癌痛治療有五項基本原則：口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、劑量個體化、注意具體細節。

對于癌痛患者應以無創給藥為首選給藥途徑，即首選口服給藥。《癌癥疼痛診療規范》（2011 年版）中對于初次使用阿片類藥物止痛患者的劑量滴定原則，建議使用嗎啡即釋片進行劑量滴定。

案例中的患者目前尚能經口服途徑給藥，建議口服給藥滴定，而非通過注射途徑。

3、皮下注射更簡單、安全

要求比皮下注射更迅速發生療效時，以及注射刺激性較強或藥量較大的藥物時，適合肌內注射。肌內注射相比皮下注射，很重要的一點就是對注射部位的精確定位。歐洲姑息治療協會關于嗎啡注射途徑的建議原文是：“一般來說，沒有肌肉內應用嗎啡治療慢性癌痛的指征，因為皮下途徑更簡單而且疼痛較輕”。

嗎啡的“藥代動力學”：肌內注射及皮下注射后 10～30 分鐘達到血漿峰濃度并持續釋放至血漿內，45～90 分鐘產生最大鎮痛效應，持續作用近 4 小時。嗎啡皮下注射局部刺激小，吸收更穩定，同時起效快，操作相對簡單，皮下注射完全能達到肌注同樣的要求，因此，不建議肌內注射。

綜上所述，鹽酸嗎啡注射液應按說明書推薦的皮下注射方式，而不是肌內注射。而該案例醫囑不符合麻醉藥品管理規定，護士有權拒絕執行該醫囑。

超說明書用藥 使用需謹慎

超藥品說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，其中包括給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。

超說明書用藥沒有獲得藥品監管部門批準，因此就必然存在一定的風險，且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護，超說明書用藥導致不良后果的，臨床醫護人員要承擔相應法律責任。

嗎啡“肌內注射”不在嗎啡的使用說明書當中，這也意味著，一旦出現醫療糾紛，將失去法律的保護。每位醫護人員都應該有自我保護意識，認真把好合理用藥關。

延伸閱讀

案例分析：易忽視的4類嗎啡不良反應

嗎啡是治療癌痛的強效止痛藥，對于晚期癌痛的患者來說是福音，但是在幫助癌痛患者解決疼痛問題的同時，往往也會有一些不良反應的發生，來讓我們看看嗎啡都有什么常見的不良反應，遇到了我們可以如何應對。

1、便秘、惡心、嘔吐

患者男，65 歲，因原發性肝癌疼痛給予嗎啡控釋片30 mg口服，服藥1h后出現惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺改善患者的惡心嘔吐癥狀，服藥后患者出現便秘癥狀，給予番瀉葉泡水口服，便秘有所改善。

分析：便秘是嗎啡等阿片類藥物最常見的不良反應，不僅出現于用藥的初期，而且長期不能耐受，持續存在于應用嗎啡等阿片類的全過程。嗎啡制劑能興奮延髓催吐化學感受器，所以也容易引起惡心嘔吐。對于嗎啡引起的便秘、腹脹、腹痛有時也會加重惡心嘔吐。

對于這類不良反應，可以建議患者多飲水、多食用纖維素豐富的食物、鼓勵適當的活動，若便秘不改善，可服用一些通便的藥物，并指導患者養成排便習慣。對于出現惡心嘔吐的患者，可以給予甲氧氯普胺、維生素 B6、多潘立酮、氯丙嗪等藥物預防，對于嚴重嘔吐患者也可選用昂丹司瓊或格拉司瓊等止吐治療。

2、呼吸抑制

患者男，55歲，因原發性肺癌合并骨轉移癌痛加重，給予嗎啡緩釋片30 mg口服，口服后 2 h 出現胸悶、呼吸困難、呼吸深慢4～5次/min，口唇輕度紫紺， 瞳孔縮小2 mm， 即予對癥治療，2h后呼吸逐漸恢復為10～16次/min，4h后紫紺好轉， 瞳孔恢復正常，生命體征穩定。

分析：嗎啡能使延髓呼吸中樞對二氧化碳的敏感性下降，并能抑制腦橋的呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，產生中樞性呼吸抑制。該患者在使用嗎啡后出現了呼吸抑制的癥狀，根據時間相關性，可判斷為嗎啡引起的呼吸抑制。

遇到此種情況，給藥后應定時觀察患者意識狀況、呼吸、瞳孔大小及血氧飽和度，若患者出現嗜睡、不易喚醒或瞳孔縮小即給予氧氣吸入，暫停給藥，必要時給予納洛酮，癥狀緩解后減少嗎啡量可繼續使用。

3、頭暈與嗜睡

患者男，93歲，因冠心病行永久起搏器安裝術，因傷口疼痛給予嗎啡控釋片30 mg，被家屬碾碎后口服，2h后患者沉睡叫不醒，隨之譫妄，語無倫次，四肢肌力增高，不自主的活動，持續6h后上癥狀逐漸消失。

分析：頭昏與嗜睡為嗎啡制劑常見中樞神經系統的不良反應。一般在用藥最初幾天內出現頭昏與嗜睡癥狀，數天后癥狀大多自行消失，少數情況下，患者的過度鎮靜癥狀持續加重。該患者年齡大，肝腎功能減退，嗎啡代謝排泄減慢， 血藥濃度高，對中樞神經抑制增強， 導致神經精神癥狀出現。

另外，碾碎本品后服用破壞了本品特殊控釋結構， 導致嗎啡代謝短時間內大量吸收， 血藥濃度迅速升高。控釋片一定要整片吞服，不可碾碎或嚼碎后服用。如果患者出現顯著的過度鎮靜癥狀， 則應減低藥物劑量或改變用藥途徑， 待癥狀減輕后再逐漸調整劑量至滿意止痛。

4、尿潴留

患者男，57歲。因左肺肺癌骨轉移引起的疼痛， 給予嗎啡控釋片50 mg口服，2次/d，第一次服藥后2h，患者出現排尿不暢，局部熱敷后緩解， 第二次服藥后于夜間出現尿潴留， 經對癥治療后有所緩解。

分析：嗎啡制劑能提高輸尿管平滑肌的張力和增加其收縮作用，還能提高膀胱括約肌收縮而引起的排尿困難，如同時使用鎮靜藥，尿潴留的發生率可能性更大。

宜采取流水誘導、熱水沖洗、膀胱區按摩的方法，誘導自行排尿，盡量減少導尿及留置導尿管。在合理使用嗎啡的同時，應避免同時使用鎮靜藥。

對于使用嗎啡的患者應嚴格監護患者的情況，避免不必要的不良反應發生，除了上述不良反應外，嗎啡還會引起膽絞痛、瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等。

值得注意的是鹽酸嗎啡注射液說明書中未提到肌肉注射，因為肌肉注射可能會傷到肌肉叢神經，在慢性癌痛的指南中也并沒有提到肌肉注射，而皮下注射更簡單且疼痛較輕。

參考文獻

[1] 何世芬. 癌痛患者服用硫酸嗎啡緩釋片的不良反應分析 [J]. 四川醫學，2007，28（1）：91-93.

[2] 林立榮， 莫靜機， 吳耀輝. 大劑量嗎啡靜脈自控鎮痛治療癌痛的不良反應與處理探討 [J]. 醫學綜述.2013，19（18）：3437-3438.

[3] 李英杰. 硫酸嗎啡緩釋片的臨床不良反應分析 [J]. 西部醫學，2008，20（4）：845-846.

[4] 秦文英， 秦丕效， 尤美玲. 嗎啡控釋片所致不良反應 [J]. 中國誤診學雜志，2011，11（18）： 4522-4522.