上臂內(nèi)側(cè)皮管與額部皮瓣在鼻缺損修復(fù)中的對(duì)比研究

儲(chǔ)穎　曾進(jìn)

[摘要]目的：研究上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)在燒傷整形外科臨床上對(duì)鼻缺損整形的治療方案及效果。方法：本研究采用的對(duì)象是2012年-2015年在本科室進(jìn)行治療的燒傷鼻缺損患者（70例），施行上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比觀察患者術(shù)后鼻損傷的恢復(fù)情況以及生活質(zhì)量，并與非皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)治療患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。結(jié)果：行上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)的鼻缺損患者術(shù)后恢復(fù)良好，鼻功能基本正常，與非此類治療方法的患者相比在鼻功能、生活質(zhì)量方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。結(jié)論：上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)應(yīng)用不受限制，術(shù)后患者恢復(fù)良好，可達(dá)到整形美容的目的。

[關(guān)鍵詞]上臂內(nèi)測(cè)；皮管帶蒂；移植修復(fù)；鼻缺損

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0067-03

鼻作為人體的一個(gè)重要器官，在呼吸和嗅覺方面發(fā)揮著不可替代的作用，位于人面部的正中的位置，且外形隆起突出。因此鼻部也是最易受到外力作用發(fā)生損傷的器官，例如撞傷、燒傷、咬傷等等，使得鼻解剖部位出現(xiàn)畸形或者缺損，不僅使鼻的生理功能減弱或喪失，而且對(duì)于患者的人體美觀程度也造成了極大困擾，并且臨床上在對(duì)鼻缺損的整形美容修復(fù)的治療也頗具難度。目前在臨床上和整形美容外科治療中，如何更好的對(duì)鼻缺損患者進(jìn)行治療以及對(duì)鼻缺損部位進(jìn)行整形修復(fù)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外需要攻克的熱點(diǎn)問題。因此本研究針對(duì)鼻損傷整形修復(fù)治療方法進(jìn)行了深入研究，著重考察了上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)對(duì)鼻損傷患者的治療以及整形美容對(duì)鼻部的改善情況，并取得了良好的整形效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：研究對(duì)象為2012年1月至2015年6月期間在本科室就診的燒傷后鼻缺損的患者，共計(jì)70例（其中男性39例，女性31例，年齡21～54歲）。其中火焰燒傷的患者38例，汽油燒傷患者14例，硫酸灼傷患者18例。患者燒傷部位統(tǒng)計(jì)分別是：鼻尖缺損患者40例，鼻翼缺損患者19例，全鼻缺損患者11例。本研究將鼻缺損患者均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組中患者年齡，鼻缺損損傷程度的病例數(shù)均大致對(duì)等，并且在患者病程、受教育程度、家族遺傳病史等方面也無顯著差異。實(shí)驗(yàn)組鼻缺損患者行上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)，而對(duì)照組患者采用額部皮瓣修復(fù)術(shù)，比較兩組患者整形效果和愈合生活質(zhì)量。

1.2手術(shù)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組燒傷后鼻缺損患者采用上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，而上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)燒傷后的鼻缺損患者手術(shù)內(nèi)容并不復(fù)雜，其主要操作過程分為以下幾個(gè)步驟。

1.2.1.l手術(shù)前的麻醉在鼻缺損患者行上臂內(nèi)側(cè)皮管帶移植修復(fù)術(shù)前，給予患者局部浸潤(rùn)麻醉，使用的麻醉藥是0.5%的利多卡因。

1.2.1.2上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂切口的選擇上臂內(nèi)側(cè)的血流供應(yīng)主要是由肱動(dòng)脈以及腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的肌間隔等處提供，回流血主要是經(jīng)淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。因此上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂切口應(yīng)采用逆行設(shè)計(jì)原則。具體是操作是將上臂彎曲放置于鼻缺損區(qū)域附近，采用患者最適宜的皮管帶蒂不被牽拉移動(dòng)的位置。設(shè)計(jì)將蒂部位置選擇在遠(yuǎn)端，根據(jù)每個(gè)患者鼻缺損的位置和形狀的不同，設(shè)計(jì)不同的皮管帶形狀。

1.2.1.3皮管帶蒂的移植修復(fù)將設(shè)計(jì)好不同形狀的皮管帶蒂直接縫合在受瓣區(qū)，此時(shí)不能切斷皮管帶蒂，而應(yīng)對(duì)上臂內(nèi)側(cè)較大動(dòng)脈行結(jié)扎術(shù)。對(duì)于鼻缺損較少患者或者鼻骨、鼻部?jī)?nèi)襯殘存較多者，可只行一期皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)修復(fù)鼻缺損患者。

1.2.1.4對(duì)于鼻部缺損嚴(yán)重或無內(nèi)襯里以及無法形成鼻襯的患者來說，需要選擇一期手術(shù)時(shí)在上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮管帶，在皮管帶的真皮面植入厚的皮片，等皮片存活后約兩周左右行二期修復(fù)術(shù)。二期手術(shù)時(shí)是將上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮管帶與鼻缺損部位直接縫合，以石膏或夾板固定，以免皮管帶蒂部因牽拉受力而導(dǎo)致皮管帶供血不足或出現(xiàn)撕裂等問題。行二期修復(fù)術(shù)后的患者，鼻孔內(nèi)應(yīng)放置外包涂有凡士林紗布的硅膠管，并且每天進(jìn)行更換，達(dá)到清潔鼻腔防止細(xì)菌感染的目的。

1.2.1.5皮管帶斷蒂術(shù)皮管帶轉(zhuǎn)移縫合兩周后，每天以腸鉗夾閉蒂部進(jìn)行測(cè)試，阻斷供血時(shí)間約15～20min，每日測(cè)試2～3次，如若每次測(cè)試時(shí)皮管帶供血良好，則說明移植修復(fù)后的皮管帶和鼻部組織已經(jīng)融成一體，可以施行斷蒂操作。斷蒂手術(shù)根據(jù)皮管帶設(shè)計(jì)的性狀進(jìn)行斷蒂操作，切開蒂部皮膚、皮下組織，斷開蒂部。

1.2.1.6斷蒂后修整供皮瓣區(qū)并進(jìn)行縫合，術(shù)后7d左右拆線，完成整個(gè)上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植整形手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組：目前在整形外科修復(fù)術(shù)中，額部皮瓣移植修復(fù)依然是使用率較高的移植修復(fù)術(shù)。所以本研究中的對(duì)照組患者依然采用額部皮瓣移植修復(fù)術(shù)用于治療鼻缺損患者，并將整形結(jié)果與實(shí)驗(yàn)組上臂內(nèi)側(cè)皮管帶移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行對(duì)照比較。額部皮瓣移植修復(fù)術(shù)具體操作：

1.2.2.1術(shù)前給予局部浸潤(rùn)麻醉，0.5%利多卡因注射。

1.2.2.2額部皮瓣制備于前額發(fā)跡處做一切口，切口中置于以長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，擴(kuò)張器體積約100ml。擴(kuò)張器中每周注水1～2次，一般在8～10周時(shí)行第二次手術(shù)。

1.2.2.3二次手術(shù)是將形成和制備額部皮瓣，將鼻背皮膚翻轉(zhuǎn)形成襯里，額部皮瓣以眶上動(dòng)脈為帶蒂，向下翻轉(zhuǎn)形成外鼻，直接縫合。對(duì)于鼻軟骨缺損患者可以在鼻背下放置雕刻好的自體肋軟骨支架。

1.2.2.4于整形修復(fù)后1～3個(gè)月后觀察額瓣在鼻部存活情況，正常時(shí)行斷蒂術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在出院后的每半年時(shí)間進(jìn)行定期的回訪，觀察患者術(shù)后鼻缺損皮瓣存活情況，整形修復(fù)后鼻部外形、鼻部膚色、供皮瓣區(qū)的瘢痕恢復(fù)。檢查患者的鼻生理功能是否正常運(yùn)行，詢問患者的生活質(zhì)量的改善情況。

制定調(diào)查問卷對(duì)患者回訪的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析整理，數(shù)據(jù)分析均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)調(diào)查問卷制定的患者術(shù)后鼻功能恢復(fù)情況和兩組患者手術(shù)時(shí)間、鼻部修復(fù)后顏色、質(zhì)地、血運(yùn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組鼻部功能恢復(fù)情況對(duì)照表：通過定期的回訪觀察發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在皮瓣成活數(shù)、鼻部外形、供皮瓣區(qū)瘢痕的恢復(fù)情況要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。而實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在鼻部膚色滿意度比較結(jié)果相當(dāng)，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具體結(jié)果如表1。

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)效果對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、鼻部修復(fù)質(zhì)地、血運(yùn)等評(píng)價(jià)指標(biāo)要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

3.討論

鼻部為人面部最為突出的一個(gè)立體器官，其輪廓清晰精心，且不同個(gè)體間的外形有一定的差異。因此這給鼻缺損的整形修復(fù)帶來了一定的難度，在制定整形修復(fù)方案時(shí)應(yīng)制定個(gè)體化差異修復(fù)方案，以最終修復(fù)的鼻部能保證正常的生理功能并且外形美觀為主要目標(biāo)。鼻缺損整形修復(fù)的原則包括以下幾點(diǎn)：①治療手段的選擇應(yīng)根據(jù)病人具體情況合理選擇方法；②鼻腔有慢性炎癥者必須先等炎癥好轉(zhuǎn)再行修復(fù)；③因缺損造成的鼻梁高度不足時(shí)可植入軟骨或其它人造隆鼻材料；④鼻缺損修復(fù)手術(shù)后注意防止鼻孔收縮，因此手術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)控。根據(jù)這些治療原則目前整形外科常用的鼻缺損修復(fù)的治療方法有：①局部皮瓣移植修復(fù)，常用的包括額部皮瓣和上臂內(nèi)側(cè)皮瓣；②全厚皮片修復(fù)；③復(fù)合組織移植等。

目前臨床上用于鼻缺損修復(fù)治療的方法很多，常見的移植修復(fù)術(shù)有額部皮瓣、游離皮瓣、上臂內(nèi)側(cè)皮瓣、鼻唇溝皮瓣修復(fù)等。上臂內(nèi)側(cè)皮膚因血流量充足，皮下脂肪層較薄，可以進(jìn)行超量擴(kuò)張，而且皮管帶柔軟、細(xì)膩、彈性好，修復(fù)鼻部創(chuàng)傷時(shí)可以提供豐富的組織量，適合用于鼻缺損的移植。另外，上臂內(nèi)側(cè)皮片柔軟細(xì)膩與面部膚色接近，且手術(shù)遺留瘢痕在上臂內(nèi)側(cè)，不影響美觀，從醫(yī)學(xué)和美容學(xué)角度來說，相比與其他修復(fù)方法，上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)鼻缺損都是一個(gè)最為有效的方法。而近幾年在整形外科關(guān)于上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的移植修復(fù)術(shù)的臨床實(shí)例也越來越多。

本研究通過額部皮瓣和上臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)鼻缺損效果要優(yōu)于額部皮瓣移植。結(jié)合回訪患者的情況，具體表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：①上臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)患者皮瓣成活率較高，而接受額部皮瓣修復(fù)術(shù)的患者有接近三分之一患者皮瓣成活狀況較差；原因可能是上臂內(nèi)側(cè)存在豐富的血管組織，對(duì)鼻部創(chuàng)傷區(qū)域供血充足，利于皮瓣的成活；②對(duì)于修復(fù)后患者對(duì)鼻部外形滿意度方面，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的表現(xiàn)要優(yōu)于額部皮瓣；這是因?yàn)樯媳蹆?nèi)側(cè)皮膚更為柔軟、細(xì)膩、彈性好，易于塑形，滿足鼻部特殊外形的要求；③在供瓣區(qū)瘢痕恢復(fù)情況來看，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣也有優(yōu)于額部皮瓣；這是因?yàn)樯媳燮つw血管豐富，瘢痕的生長(zhǎng)和恢復(fù)也較為迅速；另外，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣在上臂內(nèi)側(cè)，區(qū)域較為隱蔽，不易暴露在公眾視野中，不影響美觀；④本研究的調(diào)查生活質(zhì)量問卷表明，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植患者在術(shù)后的生活質(zhì)量方面要明顯高于額部患者。具體表現(xiàn)在上臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)患者，術(shù)后日常活動(dòng)正常，鼻部功能正常，術(shù)后無其他并發(fā)癥等。

綜上所述，上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂移植修復(fù)術(shù)用于鼻缺損的整形，在手術(shù)操作中更為簡(jiǎn)便，皮瓣移植成活率高，創(chuàng)面瘢痕較輕。同時(shí)對(duì)于多個(gè)美容單元缺損的患者，提供的組織量較多，其皮瓣的設(shè)計(jì)不受限制。因此，上臂內(nèi)側(cè)皮管帶蒂的移植修復(fù)術(shù)的應(yīng)用可以為鼻缺損的整形美容提供更為有效的治療方案。