宮頸環形電切術與冷刀錐切術治療CIN Ⅱ、Ⅲ級療效分析

蹤佳鵬，馮 文

(徐州醫科大學附屬連云港醫院，江蘇 連云港 222000)

宮頸環形電切術與冷刀錐切術治療CIN Ⅱ、Ⅲ級療效分析

蹤佳鵬，馮 文

(徐州醫科大學附屬連云港醫院，江蘇 連云港 222000)

目的 評價宮頸環行電切術(LEEP)和宮頸冷刀錐切術(CKC)治療宮頸上皮內瘤變Ⅱ、Ⅲ級(CIN Ⅱ、Ⅲ)的臨床療效。方法 回顧性分析我院2014年1月至2015年6月收治的124例經陰道鏡活檢病理確診為CIN Ⅱ、Ⅲ級患者的臨床資料，比較LEEP術(LEEP組，50例)和CKC術(CKC組，74例)治療CIN Ⅱ、Ⅲ級的臨床療效及術后不良反應發生率。結果 LEEP組術中出血量、手術時間均少于CKC組，差異有統計學意義(P<0.05)；LEEP組術后并發癥發生率明顯低于CKC組，差異有統計學意義(P<0.05)；LEEP組術后錐切組織切緣陽性率大于CKC組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后病理累腺率比較差異無統計學意義(P>0.05)；錐切組織大小比較，CKC組錐切面積、錐高均大于LEEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后療效比較，LEEP組與CKC組術后病灶殘留率及治愈率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；CKC組復發率明顯小于LEEP組，差異有統計學意義(P<0.05)；LEEP組術后高危型HPV感染率高于CKC組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 LEEP出血少、手術時間短以及術后并發癥少的優勢較易被患者接受，但CKC在錐切組織大小可控性、降低切緣陽性率、減少術后復發及高危型HPV感染率等方面優于LEEP。

宮頸上皮內瘤變；宮頸環形電切術；冷刀錐切術

近年來，隨著診斷水平及患者就診意識的提高，宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)的發病率不斷上升，而且發病趨于年輕化[1]，甚至有些患者在生育前就被確診為CIN，因此如何針對不同年齡段的患者選擇個體化的治療方案，已成為備受國內外學者關注的話題。本文對我院近年來收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ級患者分別進行LEEP術及CKC術，比較2組術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月我院收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ級患者為觀察對象，所有患者均行宮頸細胞學篩查、陰道鏡檢查及組織病理學檢查確診，診斷參考第8版《婦產科學》中關于CIN的診斷標準[2]，術前均無陰道炎癥及內外科合并癥。根據患者意愿及病理分級，50例接受LEEP術治療(LEEP組)，其中CIN Ⅱ級32例，CIN Ⅲ級18例；74例接受CKC術治療(CKC組)，其中CIN Ⅱ級43例，CIN Ⅲ級31例。LEEP組年齡22～58歲(33.2±6.3歲)，CKC組年齡24～62歲(37.4±6.9歲)，2組患者均有性生活史，LEEP組5例和CKC組6例無生育史，其余均有妊娠及分娩史。2組患者在年齡、孕產次數及病情等方面差異均有無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在月經結束3～7 d內收入院手術治療，術前3 d內無性生活史，予白帶常規化驗，排除陰道炎癥，術前各項化驗檢查無手術禁忌。排空膀胱，取膀胱截石位，LEEP組無需麻醉，CKC組依據患者自身情況行全身麻醉或腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，置窺陰器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，以碘酊液涂敷整個宮頸及穹隆部，明確病變范圍。LEEP組：根據病變大小選擇電切環型號，自9點處開始順時針環形切除病變組織及外緣3～5 mm，深度約為15 mm，若病灶范圍較大，可行分次切除，創面球形電極電凝止血。CKC組：鼠齒鉗牽拉宮頸，于宮頸間質內注射垂體后葉素稀釋液，于碘不著色區外0.5 cm處做環形切口，垂直進刀，深約3 mm，然后以宮頸管為軸線向內呈30°角逐漸向宮頸深部切入，切除宮頸病變組織，錐高約2～3 cm。創面電刀電凝止血后吸收線縫合，再造宮頸口形態，探查宮頸通暢后填塞碘仿紗布一卷壓迫止血，術畢，留置尿管。2組術后均予抗生素靜滴抗炎治療3 d。

1.3 觀察指標及療效判定 比較觀察2組患者的術中出血量及手術時間、術后并發癥發生率、術后切緣陽性率、錐切組織大小、術后復發率、術后高危型HPV持續感染情況。術后門診隨訪，第1個月門診首次復查，此后每3個月1次，半年后可延長為6～12個月1次。隨診主要內容為宮頸細胞學檢查、高危HPV檢測及必要時陰道鏡及組織病理學檢查。術后3個月內復查發現CIN病變者考慮為病灶殘留，術后超過3個月復查發現CIN病變者考慮為復發，術后6個月內復查均正常即為治愈。高危型HPV檢測術后每6個月1次，共檢測3次，3次檢測中連續2次及以上HPV陽性者定義為HPV持續感染。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 LEEP組和CKC組的術中出血量及手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中出血量、手術時間比較

2.2 2組術后并發癥發生情況比較 LEEP組術后發生并發癥者5例，CKC組10例。LEEP組術后并發癥發生率低于CKC組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較 n(%)

2.3 2組術后病理情況比較 陰道鏡下活檢與錐切病理結果符合率，LEEP組大于CKC組，但2組陰道鏡下活檢與錐切病理結果符合率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 手術前后LEEP組病理結果比較

表4 手術前后CKC組病理結果比較

2.4 2組術中錐切組織大小比較 2組錐切組織面積、錐高比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組錐切組織大小的比較

2.5 2組術后療效比較 LEEP組1例微小浸潤癌行擴大全子宮切除術，2例CIN Ⅲ級切緣陽性行全子宮切除術，余47例均完成了3個月的隨訪，術后3～6月內，失訪2例，余45例，此后隨訪過程中4例患者陸續失訪，最長隨訪時間為18個月，共6例患者失訪。47例中3例復查見病灶殘留，術后復發者9例，依患者要求，其中3例再次行LEEP術，另6例行全子宮切除術。CKC組2例微小浸潤癌行擴大全子宮切除術，1例CIN Ⅱ級、2例CIN Ⅲ級切緣陽性行全子宮切除術，余69例均完成了3個月的隨訪，術后3～6個月內，失訪4例，余69例，此后隨訪過程中7例患者陸續失訪，最長隨訪時間為18個月，共11例患者失訪。69例均未見病灶殘留，術后復發者4例，患者均無生育要求，溝通后行全子宮切除術。術后療效比較，LEEP組與CKC組術后病灶殘留率及治愈率差異均無統計學意義(P均>0.05)，CKC組復發率明顯小于LEEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后療效比較 %(n/n)

2.6 術后高危型HPV持續感染率 術后6個月內，LEEP組失訪2例，余45例，CKC組失訪4例，余69例。術后6～12個月，LEEP組失訪2例，CKC組失訪3例；隨訪時間18個月，LEEP組共失訪6例，CKC組共失訪11例。2組術后6個月高危型HPV感染比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月和18個月復查高危型HPV持續感染率比較，CKC組明顯低于LEEP組(P<0.05)。見表7。

表7 2組術后高危型HPV持續感染率比較 %(n/n)

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，在中國人群中的發病率為CIN Ⅰ 3.1%，CIN Ⅱ和CIN Ⅲ分別為1.5%、1.2%[3]，且均有發展為宮頸浸潤癌的危險性，甚至CIN Ⅰ和CIN Ⅱ可直接發展為浸潤癌，而不經過CIN Ⅲ[4]。有研究表明，CIN患者發展為宮頸浸潤癌的概率為正常者的7倍[5]，其發病原因尚未完全明確，但已知高危型HPV病毒持續感染、多個性伴侶及機體免疫力低下等均是該病發生的危險因素[6]。隨著生活水平及醫學診療技術的提高，CIN的早期檢出率明顯提高，且發病趨于年輕化，因此安全性高、創傷輕，同時又能保留年輕患者生育功能的宮頸錐切術成為臨床治療CIN的首選治療方法[7]。

宮頸錐切術是防止CIN進展為浸潤癌的保守治療術式，也是可疑性宮頸鱗狀上皮和腺上皮異常增生的有效診斷方法[8]。宮頸錐切術可分為LEEP術和CKC術。LEEP術因其操作簡便、安全性高、術中失血量少和術后出血率低等優勢而被廣泛應用。然而約有50%接受LEEP術的患者術后出現錐切組織切緣陽性[9-11]，且切緣累及不僅提示了CIN的病灶殘留，也決定了術后的隨訪及輔助治療[11-12]。同時也有研究[13-14]證實，宮頸錐切深度小于10 mm是預測宮頸切緣的一個危險因素,其中包括錐切體積。有研究[7]表明CKC組術后高危HPV持續感染率低于LEEP組，可能與CKC切除病灶范圍可控有關。因此對于減少CIN的病灶殘留率、術后復發率以及高危型HPV持續感染，CKC術可能優于LEEP術。

本研究結果顯示，LEEP術的手術時間、術中出血量及術后并發癥的發生率明顯低于CKC組。康琳棣等[15]認為，LEEP術是經陰道鏡下活檢病理證實為低級別CIN的有效診治措施。但LEEP電刀對病灶切除范圍的可控性較差，且由于術中使用的切割功率較大，易在標本周圍出現電熱假象[16]，因此對于操作者的切割速度要求較高，否則極易破壞組織切緣從而影響病理診斷的精確度。本文研究表明CKC組病灶殘留率低于LEEP組，但差異無統計學意義。姬素紅等[17]認為CKC術治愈率明顯高于LEEP術(P<0.05)，本文的研究也證實了這一觀點。HPV感染是宮頸癌的高致病危險因素之一，且目前缺乏有效的抗病毒藥物。有研究[18]表明,宮頸柱狀上皮異位人群HPV檢出率明顯高于宮頸光滑人群，由鱗狀上皮化生導致的宮頸柱狀上皮異位為HPV的復制提供了環境支持。因此CKC及LEEP術切除鱗柱交界的同時也清除了HPV，本文研究表明，CKC組高危型HPV持續感染率低于LEEP組，這也可能是與CKC的病灶切除范圍較大有關。杜蓉等[19]研究發現，高危型HPV16與低危型HPV相比，病毒清除率最低，且對年齡較大尤其是術后HPV16亞型持續感染人群應密切長時間的隨訪。

宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中居首位，因此盡早發現并合理治療宮頸癌前病變CIN意義重大。但CIN的治療要根據病情程度、患者年齡、生育要求、病灶范圍及病毒感染等情況綜合考慮，選擇既能保障患者生活質量及生育功能，又能最大程度上清除病灶的治療方式。雖然LEEP術出血少、手術時間短、術后并發癥少、方便快捷而易被患者接受，但從治療的徹底性方面仍無法取代傳統的CKC術。

[1]吳娟花，楊步菊，沈燕瓊.宮頸上皮內瘤變82例臨床分析[J].湖南中醫藥大學學報，2011,31(8)：69-70.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學 [M] .8版 .人民衛生出版社，2013:302-303.

[3]SHI JF,CANFELL K,LEW JB,et al.The burden of cervical cancer in China: synthesis of the evidence[J].Int J Cancer,2012，130(3):641-652.

[4]鄧赫男，張緯.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術診治CIN 193例臨床分析 [J].實用婦產科雜志，2010，26(4)：282 -285.

[5]沈鏗，郎景和，黃惠芳，等.子宮頸錐切術在子宮頸上皮內瘤變診斷和治療中的價值[J].中華婦產科雜志，2001，36(5)：264-266.

[6]錢菊芬，陶愛群.宮頸環形電切術與冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤變療效比較[J].中國計劃生育學雜志.2013,21 (4): 263-265.

[7]馬利國，李明娥，謝紅，等.兩種宮頸錐切方法治療宮頸上皮內瘤變Ⅲ級的臨床療效評價[J].實用婦產科雜志，2010,26 (2): 118-120.

[8]XIANG L,LI J,YANG W,et al.Conization Using an Electrosurgical Knife for Cervical Intraepithelial Neoplasia and Microinvasive Carcinoma[J].PLoS One,2015，10(7):e0131790.

[9]MIROSHNICHENKO GG,PARVA M,HOLTZ DO,et al .Interpretability of excisional biopsies of the cervix: cone biopsy and loop excision[J].J Low Genit Tract Dis,2009，13(1):10-12.

[10]GHAEM-MAGHAMI S,SAGI S,MAJEED G,et al .Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis[J].Lancet Oncol,2007,8(11):985-993.

[11]MALAPATI R,CHAPARALA S,CEJTIN HE.Factors influencing persistence or recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after loop electrosurgical excision procedure[J].J Low Genit Tract Dis,2011,15(3):177-179.

[12]GHAEM-MAGHAMI S,DE-SILVA D,TIPPLES M,et al .Determinants of success in treating cervical intraepithelial neoplasia[J].BJOG,2011，118(6):679-684.

[13]PAPOUTSIS D,RODOLAKIS A,ANTONAKOU A,et al.Cervical cone measurements and residual disease in LLETZ conisation for cervical intraepithelial neoplasia[J].In Vivo,2011,25(4):691-695.

[14]PAPOUTSIS D,RODOLAKIS A,MESOGITIS S,et al .Appropriate cone dimensions to achieve negative excision margins after large loop excision of transformation zone in the uterine cervix for cervical intraepithelial neoplasia[J].Gynecol Obstet Invest,2013，75(3):163-168.

[15]康琳棣，耿宇寧.LEEP錐切術在低度宮頸上皮內瘤變診治中價值的探討[J].中國臨床醫生，20142,42(6):33-35.

[16]楊眉．宮頸環形電切術與冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤變60例臨床分析[J]．臨床醫藥實踐，201l，20(5)：389-390．

[17]姬素紅，肖三虎，史魁風.CKC和LEEP治療宮頸上皮內瘤變Ⅲ級對比研究[J].現代中西醫結合雜志，2014,23(5):500-502.

[18]林丹，蔣惠萍，張易，等.廣州社區女性宮頸HPV感染相關因素調查[J].廣東醫學，2013,34(16)：2563-2565.

[19]杜蓉，陳志芳，韓英，等.人乳頭瘤病毒分型檢測在不同年齡CINⅡ-Ⅲ患者LEEP治療后隨訪的臨床研究[J].實用婦產科雜志，2012,28(3)：226-229.

蹤佳鵬(1990-)，女，碩士，主院醫師，主要從事婦科腫瘤與臨床研究工作。E-mail：136070204@qq.com

馮文(1968-)，女，碩士，主任醫師，主要從事婦科腫瘤相關研究工作。E-mail：fengw125@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.020

R737.33；R730.56

B

1673-5412(2017)01-0065-04

2016-02-20)