乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行胸肌間淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的影響

陳勇，李娟，麻麗珍

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院外科 廣東 廣州 510800)

乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行胸肌間淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的影響

陳勇，李娟，麻麗珍

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院外科 廣東 廣州 510800)

目的 探討乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行胸肌間淋巴結(jié)(IPNs)清掃對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法采用前瞻性研究，長(zhǎng)期隨訪我院2000年3月至2005年6月接受乳腺癌改良根治術(shù)的127例患者，其中61例術(shù)中行IPNs清掃，66例未行IPNs清掃，所有患者均隨訪至2016年6月，比較近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果清掃組患者切緣陰性率為96.72%，未清掃組為98.48%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；清掃組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為29.51%，未清掃組為24.24%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；清掃組3年、5年、10年無病生存率分別為88.52%、72.77%、63.93%，未清掃組分別為77.27%、62.12%、53.03%，清掃組患者3年、5年、10年總生存率分別為95.08%、81.97%、72.13%，未清掃組分別為83.33%、69.70%、59.09%，清掃組均高于未清掃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；清掃組患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為9.84%、26.23%，均低于未清掃組的19.70%、36.36%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行IPNs清掃可提高患者無病生存率和總生存率，提示應(yīng)重視IPNs，并建議術(shù)中常規(guī)清掃IPNs，提高患者預(yù)后。

乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)；胸肌間淋巴結(jié)清掃；預(yù)后；影響

乳腺癌患者預(yù)后研究是臨床的研究熱點(diǎn)之一，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、病理分期是臨床公認(rèn)的預(yù)后主要指標(biāo)[1]，對(duì)于乳腺癌患者，原發(fā)乳腺癌在局部生長(zhǎng)擴(kuò)散的同時(shí)，淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，可轉(zhuǎn)移到腋窩、胸肌間及周圍淋巴結(jié)[2]。Grossman于十九世紀(jì)末首先報(bào)道在乳腺癌患者尸檢中發(fā)現(xiàn)胸肌間淋巴結(jié)(interpectoral lymph nodes，IPNs)[3]。但由于胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此國(guó)內(nèi)外的研究重點(diǎn)多在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]，國(guó)內(nèi)至今尚無IPNs清掃對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后影響的報(bào)道。本研究通過對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行胸肌間淋巴結(jié)清掃和未行胸肌間淋巴結(jié)清掃患者的長(zhǎng)期隨訪，前瞻性驗(yàn)證其與乳腺癌近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2002年3月至2005年6月接受乳腺癌改良根治術(shù)的127例患者，均為女性，其中61例術(shù)中行胸肌間淋巴結(jié)清掃，年齡33～59歲，平均(42.7±12.8)歲；66例未行胸肌間淋巴結(jié)清掃，年齡32～59歲，平均(43.1±13.2)歲；均不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者的基線資料、術(shù)前、術(shù)后治療情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者均采用Auehineloss的保留胸大小肌的乳腺癌改良根治術(shù)[5]，切口根據(jù)腫塊位置采用橫切口或縱形切口，同時(shí)行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，清除BergⅡ水平的所有淋巴結(jié)。胸肌間清掃術(shù)同時(shí)行胸肌間淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)區(qū)域劃分以胸大、小肌間為胸肌間淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的切緣性質(zhì)(陽(yáng)性、陰性)及并發(fā)癥。患者術(shù)后均長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后前2年3個(gè)月復(fù)查一次，2～5年6個(gè)月復(fù)查一次；5年后12個(gè)月復(fù)查一次；記錄患者無病生存、總生存情況、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。無病生存時(shí)間：從手術(shù)之日至任何部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間；總生存時(shí)間：從手術(shù)之是至患者死亡，包括乳腺癌非乳腺癌原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般資料比較[例（%）]

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥比較 清掃組切緣檢查陰性60例，陽(yáng)性1例，陰性率為96.72%，未清掃組陰性65例，陽(yáng)性1例，陰性率為98.48%(P＞0.05)。清掃組7例皮瓣壞死，10例皮下積液，1例蜂窩織炎，并發(fā)癥發(fā)生率為29.51%；未清掃組7例皮瓣壞死，8例皮下積液，1例蜂窩織炎，并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%(P＞0.05)。

2.2 兩組患者近遠(yuǎn)期預(yù)后比較 清掃組患者3年、5年、10年無病生存率分別為88.52%、72.77%、63.93%，總生存率分別為95.08%、81.97%、72.13%；未清掃組分別為77.27%、62.12%、53.03%和83.33%、69.70%、59.09%(P＜0.05)。清掃組局部復(fù)發(fā)6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16例，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為9.84%、26.23%；未清掃組局部復(fù)發(fā)13例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移24例，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為19.7%、36.36%(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較[例(%)]

表3 兩組患者局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較（例）

3 討 論

乳腺癌發(fā)病率占全身各器官惡性腫瘤的7%～10%[6]，是女性最常見的惡性腫瘤之一。IPNs位于胸大、小肌之間。國(guó)內(nèi)報(bào)道的IPNs轉(zhuǎn)移率為2.6%～25.9%[7]。目前的乳腺癌根治性手術(shù)治療并不包括IPNs清掃，至今為止IPNs清掃的必要性仍存在爭(zhēng)議[8]。Chandawarkar等[9]研究結(jié)果顯示，在58例乳腺癌改良根治術(shù)的患者中，IPNs陽(yáng)性15例，占25.86%，而其中2例IPNs陽(yáng)性患者并未發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此他建議乳腺癌患者，無論臨床有無觸及腫大的IPNs，術(shù)中均應(yīng)行IPNs清掃。范小慶等[10]觀察了200例行改良根治術(shù)的乳腺癌患者IPNs檢出率為23%，轉(zhuǎn)移率為4%，建議腫瘤分期Ⅱb期以上、腋窩淋巴結(jié)較大的乳腺癌患者在行改良根治術(shù)時(shí)應(yīng)行IPNs清掃。與Chandawarkar等[9]觀點(diǎn)基本一致。

本研究前瞻性觀察了127例乳腺癌病理分期Ⅱ期和Ⅲ期患者，均行改良根治術(shù)，其中61例術(shù)中行IPNs清掃，結(jié)果，清掃組局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為9.84%、26.23%；未清掃組分別為19.7%、36.36%。清掃組患者3年、5年、10年無病生存率和總生存率均高于未清掃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中行IPNs清掃對(duì)提高患者的預(yù)后具有一定的作用。提示應(yīng)重視IPNs。

綜上所述，IPNs是腫瘤細(xì)胞通過淋巴結(jié)進(jìn)行擴(kuò)散的危險(xiǎn)部位，也可能成為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的首發(fā)部位，IPNs陽(yáng)性患者術(shù)中未行淋巴結(jié)清掃可能是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素。因此乳腺癌患者，特別是腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，改良根治術(shù)中僅行腋淋巴結(jié)清掃的治療是不徹底的，部分術(shù)后患者胸肌間留有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而成為局部復(fù)發(fā)的隱患。本研究結(jié)果證實(shí)了IPNs的清除明顯減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并延長(zhǎng)患者的生存期。因此建議乳腺癌患者的手術(shù)方案應(yīng)個(gè)性化，對(duì)于病理分期Ⅱ期以上，原發(fā)腫瘤直徑較大的患者術(shù)中常規(guī)行IPNs清掃，提高患者預(yù)后。

[1]張新棟.腋窩清掃手術(shù)對(duì)早期老年乳腺癌患者預(yù)后的影響[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(1):31-32.

[2]歐林洋,雷睿文,黃湛,等.N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2016,26(6):875-877.

[3]王強(qiáng),江川.乳腺癌改良根治術(shù)中胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2015,38(1):44-47.

[4]柯章明,孫圣榮.乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素[J].實(shí)用癌癥雜志,2015,30(11):1681-1683.

[5]李金茂,魯建國(guó),何顯力,等.乳腺癌手術(shù)中保留胸前神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(5):929-931.

[6]劉文林,俞登峰,包啟明,等.經(jīng)胸肌間徑路清掃腋窩水平Ⅲ組淋巴結(jié)的乳腺癌改良根治術(shù):附30例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志, 2015,24(11):1630-1632.

[7]Gareia-Vilanova Comas A,Garcia Comas A,Fuster-Diana E,et a1. Prognostic value of the interpectoral lymph nodes in breast cancer. A20-year survival study[J]. Clin Transl Oncol,2006,8(2): 108-118

[8]王勇攀,王全,顧海青,等.浸潤(rùn)性乳腺癌經(jīng)胸肌間入路鎖骨下淋巴結(jié)清掃術(shù)41例體會(huì)[J].實(shí)用腫瘤雜志,2013,28(3):325-326.

[9]Chandawarkar RY,Shinde SR.Interpectoral nodes in carcinoma of breast:requiem or resurrection[J].J Surg Oncol,1996,62(3): 158-161.

[10]范小慶,熊秋云,雷秋模,等.乳腺癌胸肌間淋巴結(jié)清掃的臨床意義[J].實(shí)用癌癥雜志,2013,28(3):260-262.

Influences of the surgical dissection of interpectoral lymph nodes in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer on the short-term and long-term prognosis of patients.

CHEN Yong,LI Juan,MA Li-zhen. Department of Surgery,the Maternal and Child Health Care Hospital of Huadu District of Guangzhou City,Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the influences of the surgical dissection of interpectoral lymph nodes(IPNs) in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer on the short-term and long-term prognosis of patients.MethodsIn the prospective study,127 patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer in our hospital from March 2000 to June 2005 were selected as the research subjects.Among of which,61 patients underwent IPNs dissection and 66 without IPNs.All patients were followed up to June 2016,and the recent and long-term prognosis was compared.ResultsThe negative rates of resection in the patients undergoing IPNs dissection and without IPNs dissection were 96.72%and 98.48%,respectively,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The complication rates of the patients undergoing IPNs dissection and without IPNs dissection were 29.51%and 24.24%,respectively,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The disease-free survival rates and overall survival rates of the patients undergoing IPNs dissection in 3 years,5 years,10 years were respectively 88.52%,72.77%,63.93%and 95.08%, 81.97%,72.13%,which were higher than 77.27%,62.12%,53.03%and 83.33%,69.70%,59.09%(P＜0.05).The local recurrence rate and distant metastasis rate of the patients undergoing IPNs dissection were 9.84%and 26.23%,respectively, which were significantly lower than 19.70%and 36.36%of the uncleaned group(P＜0.05).ConclusionThe surgical dissection of IPNs in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer can improve disease-free survival and overall survival,which indicates that attention should be paid to IPNs.The surgical dissection of IPNs should be performed in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer,which can improve the prognosis of patients.

Breast cancer;Modified radical mastectomy;Interpectoral lymph nodes(IPNs);Prognosis;Influence

R737.9

A

1003—6350(2017）03—0399—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.018

2016-08-03)

陳勇。E-mail：HD7183@126.com