完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶臨床觀察

唐洪均，梅宏，許川，孫勇攀

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院胸外科，貴州 貴陽 550002)

完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶臨床觀察

唐洪均1，梅宏2，許川2，孫勇攀2

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院胸外科，貴州 貴陽 550002)

目的 觀察完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶的近期效果和安全性。方法回顧性分析貴州省人民醫院2015年1～12月收治的57例肺部小結節患者的臨床治療資料，根據手術方式分組，其中27例于完全胸腔鏡下行解剖性肺段切除術的患者為肺段切除組，30例于完全胸腔鏡下行肺葉切除術的患者為肺葉切除組。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量等相關指標，記錄術后并發癥及死亡數，同時比較兩組患者術前和術后6個月的肺功能。結果兩組患者術后均無手術相關并發癥，也無患者死亡；肺段切除組患者術中平均出血量、平均引流量明顯少于肺葉切除組，平均引流時間、術后平均住院時間短于肺葉切除組，差異均有統計學意義（P＜0.05)；兩組患者的淋巴結平均清掃數比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術前FVC%、FEVl%、MVV%比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后6個月，肺段切除組患者的FVC%、FEVl%、MVV%分別由術前的(95.42±10.84)%、(95.41±9.64)%、(95.83±11.46)%降低到(85.76±8.27)%、(84.73±8.62)%、(83.07±8.68)%，肺葉切除組患者的FVC%、FEVl%、MVV%分別由術前(95.13±9.62)%、(94.87±8.29)%、(94.38±10.24)%降低到(78.29±6.27)%、(76.22±8.27)%、(77.54±6.43)%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；肺段切除組患者術后FVC%、FEVl%、MVV%明顯高于肺葉切除組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶近期療效與肺葉切除術基本相同，但可最大限度地保留正常肺組織，術后對肺功能影響小。

胸腔鏡；解剖性肺段切除術；肺小結節病灶；肺功能；療效

完全胸腔鏡下肺葉切除或肺楔形切除術已被證實是治療孤立性肺部小結節微創、安全、根治性的手段，逐漸替代了傳統的開胸手術，成為胸外科常規手術方式之一[1]。隨著國內外對肺組織解剖研究的深入，發現了肺葉可進一步細分為肺段，解剖性切除病灶所在的肺段，可保留更多的肺組織[2-3]。因此，國內外學者近年來開始在孤立性肺部小結節和部分選擇性肺周圍型非小細胞肺癌的治療中開始嘗試解剖性肺段切除術，并獲得了成功[4]。目前該技術在國內的應用尚未處于起步階段，近期療效及對肺功能的影響尚不明確。我院胸外科在2015年1月開始應用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節患者。筆者擬通過對67例肺部小結節患者解剖性肺段切除和肺葉切除相關指標的比較，評價完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶的近期效果和安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1～12月57例肺部小結節患者，均經CT增強掃描證實腫瘤直徑≤2 cm，且術前檢查疑為惡性病變。根據手術方式分為兩組，肺段切除組27例，腫瘤直徑0.8～2.0 cm，平均(1.7±0.3)cm；肺葉切除組30例，腫瘤直徑0.8～2.0 cm，平均(1.8±0.4)cm；所有患者均無明顯淋巴結腫大，也無遠處轉移；兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者取側臥位，均采用單肺通氣，雙腔氣管插管全身麻醉，分別于腋中線第7～8肋間、腋前線-鎖骨中線間3～4肋間和腋后線7肋間做3個小切口作為胸腔鏡觀察孔和主、副操作孔，由觀察孔置入30°胸腔鏡，不放置開胸撐開器牽開肋骨，于操作孔置入胸腔鏡器械。先行對病灶進行探查，確定28例可行肺段切除術后，再于第10、11、13組淋巴結采樣送術中快速冰凍病理切片，其中1例快速病理檢查顯示淋巴結陽性，改行肺葉切除術。其余27例淋巴結陰性患者行肺段切除術。30例患者行肺葉切除，詳細切除部位見表1。

表1 兩組患者病灶切除部位比較（例）

1.3 觀察指標 記錄患者術中出血量、引流時間、引流量、淋巴結平均清掃數及術后住院時間；術前、術后6個月使用Medi soft/HYPAIR/PROVO2型肺功能儀(比利時)檢測1 s用力呼氣容積實測值/預計值(FEVl%)、用力肺活量實測值/預計值(FVC%)、每分鐘最大通氣量實測值/預計值(MVV%)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 兩組患者術后均無手術相關并發癥，也無患者死亡。肺段切除組術中平均出血量、平均引流量明顯少于肺葉切除組、平均引流時間、術后平均住院時間短于肺葉切除組(P＜0.05)。兩組淋巴結平均清掃數差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 手術前后肺功能比較 兩組患者術前FVC%、FEVl%、MVV%差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6個月兩組FVC%、FEVl%、MVV%均較治療前明顯下降(P＜0.05)。肺段切除組術后FVC%、FEVl%、MVV%明顯高于肺葉切除組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別肺段切除組(n=27)肺葉切除組(n=30) t值P值術中平均出血量(mL) 65.82±13.27 149.63±18.64 13.208 0.000平均引流時間(d) 3.36±0.84 4.79±1.27 3.284 0.038平均引流量(mL) 570.42±128.29 992.68±173.65 10.269 0.000淋巴結平均清掃數(個) 12.63±2.68 12.97±3.04 0.327 0.760術后平均住院時間(d) 7.29±1.38 9.62±1.93 6.281 0.009

表3 兩組患者手術前后肺功能比較(%，±s)

表3 兩組患者手術前后肺功能比較(%，±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別FVC FEVl MVV肺段切除組(n=27)肺葉切除組(n=30) t值P值治療后83.07±8.68a77.54±6.43a6.310 0.009治療前95.42±10.84 95.13±9.62 0.109 0.948治療后85.76±8.27a78.29±6.27a7.328 0.003治療前95.41±9.64 94.87±8.29 0.627 0.429治療后84.73±8.62a76.22±8.27a9.013 0.000治療前95.83±11.46 94.38±10.24 0.938 0.182

3 討 論

進入二十一世紀，影像設備不斷更新換代，多排螺旋CT已廣泛應用于臨床，使原來診斷困難的孤立性肺部小結節被檢出，其中有1.1%～12%的孤立性肺部小結節為惡性[5-7]。對于肺部結節而言，肺葉切除術或肺楔形切除術是常用的治療手段，但肺葉切除術對患者肺功能影響較大，同時也影響術后恢復。而肺楔形切除術雖然切除范圍較肺葉切除術小，但由于肺楔形切除術是非解剖性切除，對于惡性孤立性肺部小結節而言，可能出現切緣陽性或肺段間淋巴結殘留而導致腫瘤復發。同時盲目肺楔形切除可能造成更大的損傷，殘余的肺組織會因不恰當的血管、細支氣管的損傷或扭曲而引起通氣血流比例失調[8-9]。

在人體解剖學中，左肺分為上、下兩個肺葉。右肺分為上、中、下三個肺葉。進一步細化左肺可分為八個肺段，右肺可分為十個肺段。國外已有研究表明肺小結節患者采用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療，術中淋巴結清掃數與肺葉切除術相比無顯著差異，局部復發率和5年生存率與肺葉切除術相比差異無統計學意義[10]。國內完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術的開展還處于起步階段，我院于2015年1月采用解剖性肺段切除術治療了27例肺小結節患者，由于隨訪時間有限，僅進行了近期隨訪，從兩組術中淋巴結清掃數比較顯示，兩組淋巴結清掃數差異無統計學意義，與國外研究相符，說明兩種方法近期療效相當。但肺段切除組術中平均出血量、平均引流量明顯少于肺葉切除組、平均引流時間、術后平均住院時間短于肺葉切除組，差異有統計學意義。術后6個月，肺段切除組術后FVC%、FEVl%、MVV%明顯高于肺葉切除組，差異有統計學意義。說明完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術可最大限度地保留正常肺組織，術后對肺功能影響小。

綜上所述，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節病灶具有較高的可行性和安全性，是早期肺小結節患者更安全的微創手術方式，特別是對老年患者和耐受性差的患者獲益更大。但該術式并非適合所有孤立性肺部小結節患者，應嚴格掌握適應證，一般來說，非小細胞肺癌分期為T1N0M0，腫瘤直徑≤2 cm，結節位于肺段中央、肺野外周1/3，術中快速病理檢查確認無肺段及肺葉淋巴結轉移，腫塊距離切緣2 cm以上的患者可行解剖性肺段切除術。

[1]吳衛兵,唐立鈞,朱全,等.3D-CTA重建肺血管、支氣管在胸腔鏡復雜肺段切除中應用[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(11): 649-652.

[2]袁云鋒,薛亮,蔣偉,等.3D打印技術協助手術切除肺部磨玻璃樣結節1例報告[J].中國臨床醫學,2015,22(3):423-424.

[3]毛爭春,沈韋羽.單中心連續31例全胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(2):106-107.

[4]俞同福,徐海,劉希勝,等.術前CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合定位肺小結節臨床應用價值[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28 (7):401-404.

[5]王升平,李文濤,彭衛軍,等.胸腔鏡術前CT引導下Hook-wire定位肺內結節性病灶[J].中華放射學雜志,2010,44(5):518-522.

[6]李國,王建利,陳武,等.肺部小結節62例胸腔鏡手術治療[J].四川醫學,2011,32(6):901-902.

[7]何鋒,林鏗強,許德新,等.醫用ZT膠在肺部結節病灶胸腔鏡術前定位的應用[J].臨床肺科雜志,2014,19(10):1880-1882.

[8]隋錫朝,楊鋒,趙輝,等.胸腔鏡術前肺微小結節磨玻璃影微彈簧圈定位[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(12):711-714.

[9]劉麗,陳波,曹建民,等.雜交手術在肺小結節診治中的應用[J].中國醫學影像學雜志,2014,22(4):300-304.

[10]Nakamura K,Saji H,Nakajima R,et al.A PhaseⅢrandomized trial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer(JCOG0802/WJOG4607L)[J]．Jpn J Clin Oncol,2010,40(6):271-274.

Clinical observation of completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope in the treatment of solitary pulmonary nodules.

TANG Hong-jun1,MEI Hong2,XU Chuan2,SUN Yong-pan2.1.Zunyi Medical University, Zunyi 563000,Guizhou,CHINA;2.Department of Thoracic Surgery,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002, Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term efficacy and safety of completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope in the treatment of solitary pulmonary nodules.MethodsThe clinical data of 57 patients with solitary pulmonary nodules who admitted to Guizhou Provincial People's Hospital from January 2015 to December 2015 were retrospectively analyzed.Twenty-seven patients undergoing completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope were included in the lung resection group.Thirty patients underwent completely anatomic thoracoscopic lobectomy were selected as the lobectomy group.The operative time and the amount of intraoperative blood loss of the two groups were observed,and the postoperative complications and number of deaths were recorded.The lung function of the two groups was compared before and 6 months after the operation.ResultsThere were nooperative complications and no death in the two groups.The mean amount of intraoperative blood loss and mean drainage volume in the lung resection group were significantly less than those in the lobectomy group,and the mean drainage time and the postoperative hospital time were significantly shorter than those in the lobectomy group,with statistically significant differences(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the average number of lymph nodes cleaning(P＞0.05).There was no statistically significant difference in FVC%,FEV1%,MVV%between the two groups before operation(P＞0.05).Six months after operation,FVC%,FEV1%,MVV%in the lung resection group respectively reduced from(95.42±10.84)%,(95.41±9.64)%,(95.83±11.46)%before operation to(85.76±8.27)%, (84.73±8.62)%,(83.07±8.68)%(P＜0.05);FVC%,FEV%,MVV%in the lobectomy group respectively decreased from (95.13±9.62)%,(94.87±8.29)%,(94.38±10.24)%before operation to(78.29±6.27)%,(76.22±8.27)%,(77.54±6.43)%. The differences between the two groups before and after operation were statistically significant(P＜0.05).After the operation,FVC%,FEVl%,MVV%in the lung resection group were significantly higher than those in the lobectomy group (P＜0.05).ConclusionCompletely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope has the almost same short-term efficacy with completely anatomic thoracoscopic lobectomy in the treatment of solitary pulmonary nodules, but it can maximize the retention of normal lung tissue and has smaller effects on postoperative pulmonary function.

Thoracoscope;Anatomic thoracoscopic segmentectomy;Solitary pulmonary nodules;Lung function;Curative effect

R655.3

A

1003—6350（2017）03—0411—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.022

2016-08-04)

梅宏。E-mail：meihong1@21cn.com