老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)狀況研究進(jìn)展

笪 俊，楊明瑩△，劉桂蘭，李斗艷，楊倩蓉，姚 呈，司延萍

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(昆明650101); 2.昆明醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院(昆明650101)

·綜述·

老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)狀況研究進(jìn)展

笪 俊1，楊明瑩1△，劉桂蘭1，李斗艷1，楊倩蓉2，姚 呈1，司延萍1

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(昆明650101); 2.昆明醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院(昆明650101)

老年；慢性傷口；營(yíng)養(yǎng)狀況

慢性傷口是指各種原因所致的皮膚組織受損，愈合時(shí)間>2周的傷口[1]。我國(guó)已逐漸進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，各類(lèi)慢性疾病的發(fā)病率逐漸上升[2]。由于生理功能減退，基礎(chǔ)疾病較多，老年患者已成為慢性傷口的高發(fā)人群[3]。隨著研究的不斷深入，營(yíng)養(yǎng)在傷口治療中的作用已逐漸被肯定[4]。但高瓊等[5]對(duì)慢性傷口患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。何汶霞[6]在對(duì)慢性傷口患者護(hù)理知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率較低。老年患者缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注較少[7]，導(dǎo)致傷口愈合延遲，醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此如何指導(dǎo)老年慢性傷口患者正確攝入營(yíng)養(yǎng)成為有待解決的問(wèn)題。目前關(guān)于老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床研究較少，本文就老年慢性傷口患者與營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行綜述，為老年慢性傷口患者傷口的愈合提供健康指導(dǎo)。

1 老年慢性傷口患者與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系

1.1合適的營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合

皮膚傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、高代謝的過(guò)程[8]。營(yíng)養(yǎng)在傷口愈合期間具有重要作用，良好的營(yíng)養(yǎng)可阻止傷口惡化，加速傷口愈合[9]。慢性傷口的愈合過(guò)程中，細(xì)胞增殖、移行，蛋白質(zhì)、生長(zhǎng)因子和激素合成都需要豐富的營(yíng)養(yǎng)，因此充足的營(yíng)養(yǎng)是慢性傷口愈合的重要因素[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增加機(jī)體蛋白質(zhì)和能量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而減少慢性傷口的發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[11-12]，這可能與患者病情較輕、胃腸吸收功能良好有關(guān)[13]。多項(xiàng)研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況與糖尿病足、老年患者壓瘡的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。盧少萍等[16]對(duì)120例老年臥床患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，充足的營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防老年患者壓瘡的發(fā)生。

1.2營(yíng)養(yǎng)不良影響傷口愈合

營(yíng)養(yǎng)不良被公認(rèn)為患者壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)不足。老年患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，可引起纖維細(xì)胞生長(zhǎng)減少，肌肉彈性和血管新生減低，機(jī)體免疫功能下降等[19]。老年患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其機(jī)體容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和嚴(yán)重貧血，肌肉萎縮和皮下脂肪含量下降，導(dǎo)致皮膚對(duì)壓力的敏感性下降，機(jī)體分解代謝增加，免疫力降低，進(jìn)而使皮膚抵抗力降低，導(dǎo)致患者壓瘡的發(fā)生[20]。Wojcik 等[21]調(diào)查了31例慢性傷口患者食物攝入量與傷口愈合之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致傷口愈合延遲。多項(xiàng)研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與糖尿病足嚴(yán)重程度密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致糖尿病足潰瘍創(chuàng)面久治不愈，使患者生活質(zhì)量下降。此外，高代謝狀態(tài)可引起負(fù)氮平衡，傷口愈合困難。有研究[24]發(fā)現(xiàn)，高脂肪喂養(yǎng)的動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)傷口上皮再生和收縮受損，傷口愈合延遲。

2 老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)不良原因

2.1生理因素

老年患者由于器官功能減退，代謝能力下降，牙齒松動(dòng)或缺失以及活動(dòng)量減少，導(dǎo)致食物攝入和吸收障礙[25]。老年患者因生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)易損性增加，抗應(yīng)激能力減退，生理儲(chǔ)備下降等衰弱癥狀。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與衰弱呈正相關(guān)。

2.2病理因素

慢性傷口長(zhǎng)期不愈，傷口局部出血、滲出和感染等使老年患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加。創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中需消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而引起繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。部分老年患者合并其他基礎(chǔ)疾病需長(zhǎng)期控制飲食，以及疾病本身導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[27]。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因?yàn)榛颊咭葝u素缺乏或胰島素抵抗，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙。老年患者隨著病程延長(zhǎng)，多發(fā)生各種并發(fā)癥。若患者合并糖尿病腎病，常出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響患者食欲，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足；白蛋白隨著尿液丟失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。若患者合并神經(jīng)、血管病變，可引起患者胃腸不適，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。慢性傷口若局部腫脹、滲出增多，則會(huì)為細(xì)菌生長(zhǎng)提供機(jī)會(huì)，造成傷口發(fā)生感染，感染可增加血清白蛋白和血紅蛋白的消耗，進(jìn)而延遲患者傷口愈合，形成惡性循環(huán)[29-31]。若患者合并腫瘤疾病，疾病高分解代謝狀態(tài)使老年患者出現(xiàn)糖代謝、脂肪代謝及蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[32]。慢性傷口患者多有疼痛感。有研究[33]發(fā)現(xiàn)，疼痛會(huì)使患者的睡眠質(zhì)量下降，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用。若伴隨消化道疾病，會(huì)直接影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收[34]。

2.3心理因素

伊雪芹[35]對(duì)60例門(mén)診傷口患者心理調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行心理護(hù)理下，患者均屬于中度抑郁狀態(tài)。慢性傷口反復(fù)遷延不愈，導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[36]，焦慮和抑郁發(fā)生率增高，影響患者食欲[21]。

2.4醫(yī)源性因素

老年慢性傷口患者在治療基礎(chǔ)疾病時(shí)，藥物毒副作用會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐和缺乏食欲，干擾營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用。老年患者住院期間遵守治療飲食，易發(fā)生醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)攝入不足。醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的重視使老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)支持不夠。

營(yíng)養(yǎng)不良是造成慢性傷口的原因之一，而慢性傷口又會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良[19]。因此正確評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)促進(jìn)老年慢性傷口患者傷口的愈合有重要意義。

3 營(yíng)養(yǎng)素對(duì)老年患者慢性傷口的影響

3.1碳水化合物

碳水化合物是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的主要成分及供能物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞活動(dòng)的重要功能。傷口愈合的過(guò)程中需增加能量利用以提高細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)效率。糖酵解的最終產(chǎn)物乳酸鹽，可增強(qiáng)膠原形成的速率。Dryden等[37]研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物缺乏可引起傷口愈合延遲。

3.2脂肪

脂肪可轉(zhuǎn)化為能量，為傷口愈合提供營(yíng)養(yǎng)，在傷口愈合期間是必需的[38]。癸酸和辛酸除了在細(xì)胞炎癥的過(guò)程中具有重要作用外，還可為局部細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，使其具有組織再生能力。中鏈脂肪酸具有抗菌活性。有研究[39]發(fā)現(xiàn)，亞油酸除了刺激生長(zhǎng)因子和新生血管外，對(duì)纖維增生之前的生物化學(xué)調(diào)節(jié)也至關(guān)重要；多不飽和脂肪酸可能在傷口愈合中也起重要作用；大豆卵磷脂可維持組織水合作用，促進(jìn)自溶清創(chuàng)，有助于上皮化，肉芽組織和血管形成，促進(jìn)皮膚傷口愈合。然而，太多的脂肪組織會(huì)使傷口的張力增加，阻礙傷口局部血液循環(huán)，影響傷口愈合。接受高脂肪飲食的動(dòng)物傷口上皮再生和收縮受損，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。因此，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.3蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)在膠原形成、免疫系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)和表皮生長(zhǎng)中具有重要作用，顯著影響傷口愈合過(guò)程中止血、炎癥和細(xì)胞增殖、組織重塑等多個(gè)階段。有研究[40]發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)缺乏可引起免疫力下降、皮膚變薄、起皺。蛋白質(zhì)含量在影響傷口愈合中呈獨(dú)立因素[41]。精氨酸可改善機(jī)體免疫力，提高對(duì)細(xì)菌的抵抗能力。王艷等[42]發(fā)現(xiàn)，丙氨酰谷氨酰胺注射液及復(fù)方氨基酸18AA注射液均可阻止或延緩老年高危人群壓瘡的發(fā)生。也有研究[42-43]報(bào)道，蛋白質(zhì)可在預(yù)防和治療傷口中起作用，每日能量攝入30 kcal /kg和蛋白質(zhì)攝入0.95 g /kg可維持老年慢性傷口患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并加速傷口愈合。歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)[44]推薦患有或有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)的患者每日至少需要攝入能量30～35 kcal /kg 和蛋白質(zhì)1.25～1.5 g/kg。此外，歐洲壓瘡預(yù)防委員會(huì)還鼓勵(lì)在口服攝入不足時(shí)考慮營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng))，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

3.4維生素

3.4.1 維生素A 維生素A(視黃醇)在繁殖、發(fā)育、細(xì)胞分化和凋亡、免疫功能中起重要作用。有研究[39]發(fā)現(xiàn)，維生素A可刺激成纖維細(xì)胞、膠原蛋白和結(jié)締組織形成；維生素A缺乏可能導(dǎo)致傷口愈合延遲和感染易感性增加。Chung等[45]發(fā)現(xiàn)，視黃酸受體和類(lèi)視黃醇X受體有抗炎，刺激血管生成和毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制內(nèi)皮惡性增生的作用。其中三代維甲酸，第一代類(lèi)視黃醇，特別是維甲酸和異維A酸，已被建議作為傷口愈合劑。但類(lèi)視黃醇用于人類(lèi)傷口治療中仍有爭(zhēng)議。它們的療效取決于傷口類(lèi)型、傷口持續(xù)時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間。

3.4.2 維生素B Dryden等[37]發(fā)現(xiàn)，維生素B有助于促進(jìn)細(xì)胞增殖和維持健康的皮膚，增加代謝率，增強(qiáng)免疫和神經(jīng)系統(tǒng)功能。維生素B1缺乏會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲。維生素B2參與蛋白質(zhì)代謝和氧化磷酸化，這兩者都被認(rèn)為有助于傷口愈合。

3.4.3 維生素C Panse等[9]發(fā)現(xiàn)，維生素C具有促進(jìn)膠原合成，調(diào)節(jié)免疫和抗氧化的功能。Dryden等[38]發(fā)現(xiàn)，維生素C可增強(qiáng)創(chuàng)面中白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性。維生素C缺乏使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低和延長(zhǎng)傷口愈合。盡管維生素C具有明顯的益處，但尚無(wú)研究證明提高服用劑量可加速傷口愈合。

3.4.4 維生素D 有研究[46]發(fā)現(xiàn)，維生素D3具有加速上皮化，抑制炎癥，促進(jìn)傷口愈合的作用。當(dāng)機(jī)體進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，接受足夠的日光，體內(nèi)就可合成足夠的維生素D。

3.4.5 維生素E 維生素E作用暫不明確，主要可能有促進(jìn)細(xì)胞分化，促進(jìn)上皮和血管形成，提高細(xì)胞免疫的作用[9]。

3.4.6 維生素K 維生素K缺乏可導(dǎo)致出血，影響傷口修復(fù)。

3.5其他微量元素

3.5.1 鐵 鐵在血紅蛋白形成、氧運(yùn)輸、自由基代謝和膠原前體的羥基化中具有重要作用。鐵缺乏可造成組織缺氧，降低白細(xì)胞的殺菌能力，影響傷口愈合[47]。

3.5.2 鈣 鈣具有維持皮膚細(xì)胞間內(nèi)穩(wěn)態(tài)的功能。此外，鈣在傷口愈合的止血階段起重要作用。有研究[48]發(fā)現(xiàn)，維持良好的鈣含量水平或直接將骨化三醇或其類(lèi)似物用于傷口，可在傷口愈合延遲的條件下加速傷口愈合。

3.5.3 鋅 鋅作為DNA聚合酶和RNA聚合酶的輔助成分，與細(xì)胞分裂和蛋白質(zhì)合成關(guān)系密切。鋅缺乏時(shí)，創(chuàng)傷后機(jī)體成纖維細(xì)胞增生數(shù)減少，膠原合成量降低，蛋白質(zhì)代謝不良。有研究[49]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鋅對(duì)糖尿病足潰瘍愈合具有促進(jìn)作用。

4 結(jié)語(yǔ)

老年慢性傷口患者傷口的發(fā)生與愈合是多種因素共同作用的結(jié)果，但多項(xiàng)研究表明營(yíng)養(yǎng)因素與老年患者壓瘡的發(fā)生、傷口的愈合有密切關(guān)系，且容易通過(guò)人為干預(yù)。當(dāng)前“預(yù)防勝于治療”的理念已得到全球共識(shí)[50]，面對(duì)我國(guó)老年慢性傷口患者不斷上升的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為，可結(jié)合癌癥三級(jí)預(yù)防治療的理念做好預(yù)防工作。第一，防止惡化，對(duì)已發(fā)生慢性傷口的老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；第二，促進(jìn)康復(fù)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)傷口愈合，使老年慢性傷口患者早日回歸家庭和社會(huì)生活；第三，做好營(yíng)養(yǎng)管理工作，根據(jù)老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的具體情況，適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素等，從病因方面預(yù)防壓瘡等慢性傷口的發(fā)生。盡管現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況與傷口有關(guān)系，但目前對(duì)老年慢性傷口患者的關(guān)注較少。由于老年患者人群的特殊性，老年慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)狀況需要進(jìn)行更大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以制定出適用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)方案，促進(jìn)老年慢性傷口患者傷口的愈合。

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2017年度云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃(內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu))項(xiàng)目(No：2017NS315)

：楊明瑩，E-mail:834676465@qq.com

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