詳解骨質疏松（下）

文/中日醫院風濕免疫科主任醫師 吳東海

如何診斷骨質疏松癥

臨床上診斷骨質疏松癥有兩個標準：①出現脆性骨折；②根據骨密度測定。

1.脆性骨折

脆性骨折指非外傷或輕微外傷導致的骨折，這是骨強度下降的明確體現。發生了脆性骨折臨床上即可診斷為骨質疏松癥。

2.基于骨密度測定

基于雙能X射線吸收光度計測定：參照世界衛生組織推薦的診斷標準。即骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1.0個標準差屬正常；降低1.0～2.5個標準差為骨量減少；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松。骨密度通常用T值表示。T值=(測定值_骨峰值)/健康成人骨密度標準差。

哪些患者需要進行骨質疏松的篩查？建議符合下列任何一條者行骨密度測定。

●女性65歲以上，男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松的危險因素。

●女性65歲以下，男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素。

●絕經后或雙側卵巢切除的女性。

●有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人。

●各種原因導致性激素水平低下的男、女成年人。

●X線攝片已有骨質疏松改變者。

●接受骨質疏松治療進行療效監測者。

●有影響骨礦代謝的疾病或使用影響骨礦代謝的藥物史。

●IOF 骨質疏松癥風險1分鐘測試結果為陽性。

●OSTA 檢測結果≤_1。

骨質疏松癥的治療

骨質疏松癥的治療可分為基礎治療和藥物治療，并根據病情分四種情況。①患者有脆性骨折或脆性骨折史，不管骨密度如何及有無危險因素，立即開始基礎治療及藥物治療；②患者有骨質疏松癥(即T≤_2.5)，不管有無危險因素，開始基礎治療及藥物治療；③患者骨密度減低(即_2.5＜T≤_1.0)并有危險因素，立即開始基礎治療及藥物治療；④患者骨密度減低，并且無危險因素，可行基礎治療。前兩種情況是患者已有骨質疏松癥，治療的最終目的是避免發生骨折或再次骨折。第三種情況是患者未達到骨質疏松癥的診斷標準，但骨密度減低并有危險因素，因此按骨質疏松癥治療。第四種情況是患者僅有骨密度減低且無危險因素，可進行基礎治療。

基礎治療

基礎治療指征前面已經說過，治療的內容如下。

1.調整生活方式 ①富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。②適當日照和戶外活動。運動有助于骨量的維持。絕經期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。運動有助于防止跌倒。③避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

2.骨健康基本補充劑 ①改善營養：良好的營養對于預防骨質疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。②鈣劑：從兒童時期起，日常飲食應有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(毫克)元素鈣量，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500～600mg。③維生素D：成年人推薦劑量為200 IU(國際單位)/天，相當于5μg(微克)；老年人推薦劑量為400～ 800IU(10～ 20μg)/天；治療骨質疏松癥時劑量可為800～1200IU。有條件者可測定血清25OHD，建議老年人血清25OHD水平應為30ng/ml(納克/毫升)，相當于75nmol/L(納摩爾/升)以上，以降低跌倒和骨折風險。

藥物治療

用于治療和阻止骨質疏松癥發展的藥物分為：抑制骨吸收藥，包括二磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑、雌激素；促進骨形成藥，包括甲狀旁腺激素、氟化物；其他類，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D，以及雄激素、生長激素、維生素K等。

抑制骨吸收藥

1.雙膦酸鹽類可選擇的藥物有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，能特異性抑制破骨細胞介導的骨吸收，并增加骨密度。

2.降鈣素類降鈣素為一種肽類激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛，以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射，根據病情每周2～5次，也可制成鼻噴劑；鰻魚降鈣素肌肉注射。

3.選擇性雌激素受體調節劑這是人工合成的一類結構類似雌激素的化合物，主要有雷諾昔芬及其一系列衍生物。該類藥物能像雌激素那樣作用于骨骼的雌激素受體發揮作用，而在乳腺、子宮等組織中產生與雌激素相反作用的物質，所以不僅能調節骨轉換、提高骨密度和骨量、明顯降低骨質疏松骨折發生率，而且對乳腺癌和心血管病有預防作用。雷諾昔芬每天推薦使用劑量為60毫克，連續治療3年，可增加骨質疏松癥患者骨密度1%～3%，減少脊椎骨折30%～50%。雷洛昔芬不適用于男性患者，正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病及需要長時間制動的患者應停藥。

4.雌激素女性絕經后，內源性雌激素水平大大下降，不能抑制破骨細胞的“清除”作用，很容易發生骨質疏松癥。雌激素可以減慢骨質被“清除”的速度，抑制骨吸收，保持鈣鹽平衡，從而保持骨質的穩定，所以臨床上常用雌激素治療絕經后骨質疏松癥。國內外多項研究均表明，絕經后連續用雌激素比間斷用藥更有效；此外，療程一般要在5年以上。在服藥過程中，應該及時向醫生咨詢，隨時調整用藥。有雌激素依賴性腫瘤(如乳腺癌等)、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病和結締組織病者禁用。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤以及有乳腺癌家族史者慎用。

促進骨形成藥物

甲狀旁腺激素能夠有效促進骨骼重建、增加骨密度、降低骨折風險，其促進骨生成的作用可針對性地治療絕經后骨質疏松。特立帕肽是人工合成的甲狀旁腺激素的活性片段，已用于骨質疏松癥的臨床治療。大量的研究顯示，特立帕肽在各適應證人群中具有良好的療效和安全性。特立帕肽的不良反應多表現為疼痛、嘔吐、眩暈、高血鈣及高尿鈣。

骨質疏松癥的聯合用藥

抗骨質疏松藥物的聯合應用較為復雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確。

聯合應用方案有兩種形式，即同時聯合方案及序貫聯合方案。根據藥物作用機制和各種藥物特點，對聯合用藥暫時提出以下建議。

1.同時聯合方案理想的聯合治療應該是兩種或者兩種以上的藥物一起使用，能夠產生盡可能多的疊加作用和協同作用，達到最大的療效，即1＋1＞2。

①通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥。②鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用。③研究表明，女性激素替代治療加用阿侖膦酸鈉在增加腰椎部位骨密度方面具有協同作用；而在股骨頸和大轉子部位的骨密度增加的結果不一。④抑制骨吸收和促進骨形成是防治骨質疏松癥的兩大基石。許多學者試圖將兩者聯合用于治療嚴重骨質疏松的患者，以取得最大的治療效果。但現有的研究結果并不完全支持此種聯合治療。比如有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。

2.序貫聯合方案臨床實踐中有人建議，在絕經早期使用雌激素替代治療，之后再使用雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調節劑或降鈣素。但目前尚缺乏足夠證據說明各種抗骨質疏松藥物序貫應用的合理性。盡管該理論已經提出多年，但真正的臨床實踐卻剛剛起步，未來的探索之旅仍充滿了期待。(全文完)