行為分階段轉變理論模型在乳頭凹陷產婦母乳喂養中的應用

陳春麗

母乳喂養作為保障嬰兒健康成長最理想的喂養方式，它不僅能增強嬰兒的抵抗力，并可以滿足嬰兒生長的營養需求，且有利于產后母體機能恢復和培養母嬰感情［12］。然而，近年來隨著乳制品消費市場的不斷擴大，我國純母乳喂養率逐年下滑。國家公布數據顯示，2014年我國6個月內純母乳喂養率僅為278%，乳頭凹陷產婦母乳喂養更是成為易變行為。雷明等［3］調查發現，乳頭凹陷者的純母乳喂養率僅為300%，遠低于乳頭正常者（858%）。因此，如何提高乳頭凹陷產婦母乳喂養率是產科護理工作的重點。行為分階段轉變理論模型（the transt heoretical model and stages of change，TTM）被認為是重要的健康促進理論發展模型之一，在對吸煙行為、飲食行為、疾病行為、遵醫行為等干預均取得滿意得效果［45］。本科室于2014年9月專門成立乳頭凹陷產婦母乳喂養指導小組，通過結合TTM對乳頭凹陷產婦母乳喂養進行一系列護理干預，現將干預效果報告如下。

對象與方法

1對象：選擇2014年9月—2015年6月在本院產科分娩并伴有乳頭凹陷產婦116例，年齡23～37歲，平均（265±28）歲。新生兒出生體重為2 334～3 906 g，平均（3 2980±1530）g；其中Ⅰ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小與正常一致）61例，Ⅱ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小較正常小）52例，Ⅲ型乳頭凹陷（不能用手將乳頭擠出）3例。所有納入研究產婦均為初產婦，語言表達正常并會使用騰訊QQ社交軟件。排除有妊娠合并癥、伴有不能母乳疾?。ǜ窝住⒎谓Y核、糖尿病、嚴重腎功能障礙、精神疾病等）、有認知障礙的產婦。產婦自愿參加本研究，知情同意并簽字。

2TTM護理干預方法：依據TTM劃分的人類行為轉變的基本框架，將乳頭凹陷產婦母乳喂養行為轉變分為意識建立和準備、實踐、熟練和維持4個階段。具體操作如下。

第1階段（入院當天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩前建立母乳喂養意識和準備階段。此階段中，首先轉變孕婦普遍存在的乳頭凹陷不能母乳喂養的錯誤意識，并深層次講解母乳喂養對嬰兒成長和孕婦自身康復的益處，逐步樹立孕婦母乳喂養信心。同時，教會孕婦進行乳頭十字操，洗凈手后將兩拇指緩慢牽拉乳頭兩側乳暈皮膚，使乳頭向外突出，然后用拇指、食指和中指將乳頭向外輕輕牽拉，并左右捻轉乳頭。如此反復5～8 min，在練習過程中應注意動作輕柔，如出現宮縮應立即停止。對于Ⅲ型乳頭凹陷產婦，可使用負壓吸引器進行矯正，每次吸引3秒，吸引數次至乳頭及部分乳暈凸出。

第2階段（分娩／手術當天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養實踐階段，應努力幫助實現首吸吮。在胎兒娩出后30 min內進行哺乳是提高乳頭凹陷孕婦母乳喂養成功率的有效措施之一。責任護士根據產婦乳頭凹陷情況采取24 h一對一方式進行哺乳指導，主要包括，（1）哺乳前，清洗乳頭并將其牽拉出，同時按摩乳房刺激排出少許乳汁，保護乳頭。（2）哺乳時，指導產婦選擇正確舒適的體位，可以在腳下墊張小板凳抬高腿，利于胎兒含接。對于含接困難、屢試滑脫的產婦，應注意她們的情緒變化，鼓勵其不要放棄，并不厭其煩地幫助她們，直到成功掌握母乳喂養技巧；對于吸吮無乳汁者，分析其中存在問題，排除乳汁分泌的缺陷后，每隔1 h協助吸吮1次，通過頻繁吸吮刺激乳汁分泌。（3）評估嬰兒含接姿勢是否正確，注意避免乳頭疼痛、皸裂等問題出現，如若發生可擠出乳汁或乳頭修復霜涂抹乳頭及乳暈予以保護，皸裂嚴重者可通過吸奶器吸出乳汁后喂養嬰兒。

第3階段（產后第2～5天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養熟練階段。此階段中，責任護士指導并糾正產婦的哺乳姿勢，使其熟練掌握坐式、側臥式、平躺式、搖籃式等哺乳方式，同時幫助產婦領悟正確含接姿勢的要點，有效建立嬰兒的覓食反射，從而最大程度降低乳房腫脹、急性乳腺炎等問題出現。如若發生乳房腫脹可采用凝膠按摩乳房或通過吸奶器對每側乳房吸吮3～5 min；對于發生急性乳腺炎產婦可適當使用抗生素消炎。乳頭凹陷的產婦由于母乳喂養難度較乳頭正常者加大，容易在喂養過程中出現自卑、焦慮等不良情緒，對母乳喂養產生負性刺激。因此，在護理過程中應重視家庭支持系統的建立。責任護士通過集體授課、單獨約談、親身示范等途徑對陪伴家屬進行相關指導，教會他們在母乳喂養過程中創造溫馨幸福的環境，給予產婦精神和行動方面正性刺激作用，有助于堅定產婦母乳喂養的決心。

第4階段（出院到產后半年內）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養維持階段。為了將母乳喂養的健康護理教育長期延續下去，在出院前將乳頭凹陷產婦提供的QQ號加入到本科室建立的乳頭凹陷母乳喂養健康教育QQ群中，利用QQ群平臺進行有效地溝通交流。產婦不僅可以同其他情況類似的產婦分享育兒經驗，也能從其他產婦那里學到相應的知識或是從一些已成功母乳喂養乳頭凹陷產婦獲得榜樣效應，同時還能將喂養過程中遇到的問題反饋至QQ群中。護士將所有問題收集整理后于每晚18：00—21：00進行在線解答，并與產婦們交流育兒技巧。此外，也要經常將一些常規的乳頭凹陷健康護理知識和大部分產婦關心的知識發布在QQ群中，采用以文字圖片相結合的方式，讓孕產婦在娛樂的同時也學習了知識，提高了產婦的興趣，加深了她們對相關知識的理解和學習，極大地提高了健康護理教育的效果。

結果

Ⅰ型乳頭凹陷產婦母乳喂養成功56例，成功率為918%（56／61）；Ⅱ型乳頭凹陷母乳喂養成功43例，成功率為827%（43／52）；Ⅲ型乳頭凹陷母乳喂養成功2例，成功率為667%（2／3）。住院期間，乳頭凹陷產婦的純母乳喂養率為871%（101／116）。產后半年，乳頭凹陷產婦的純母乳喂養率為741%（86／116）。

討論

母乳是大自然饋贈給孩子天然的最珍貴食物。乳頭是寶寶獲得母乳的必備工具，當乳頭凹陷時，會給寶寶在吸吮母乳時帶來一定難度。產婦看到寶寶不能順利獲得母乳時會擔心自己無法承擔嬰兒哺乳的重任，有的產婦在寶寶饑餓的哭喊聲中無奈地放棄母乳喂養的念頭。黃文靜［6］調查顯示，360例乳頭凹陷產婦在產后30 d的母乳喂養率僅為4333%（156／360），說明大部分乳頭凹陷產婦由于喂哺困難易放棄母乳喂養。因此，如何提高乳頭凹陷產婦母乳喂養率是產科護理工作的重點。

本研究通過結合TTM對乳頭凹陷產婦進行一系列護理干預，旨在提高母乳喂養率。TTM是美國心理學家Prochaska于1983年首次提出的一種行為改變的策略方法，該法將人類行為轉變過程分為多個階段，主要分為無意識（precontemplation）、有意識（contemplation）、準備（preparation）、行動（action）和維持（maintenance）五個階段，并針對每個階段行為改變的不同需要和動機實施相應的處理方式［7］。目前，TTM能有效促進乳頭凹陷產婦實施母乳喂養，雷明等［8］應用TTM對乳頭凹陷產婦進行健康教育，干預組各時段的母乳喂養率均顯著高于對照組，說明TTM可有效提高乳頭凹陷者的母乳喂養率。本研究依據TTM劃分的人類行為轉變的基本框架，在意識階段中通過深層次講解母乳喂養的益處樹立孕婦母乳喂養意識和信心；準備階段中通過教會孕婦進行乳頭伸展和牽拉練習為母乳喂養做準備，不斷強化了孕婦母乳喂養意識和信心；實踐階段中通過24 h一對一方式進行哺乳指導，使孕婦熟練掌握各種哺乳技巧，且學會處理乳頭皸裂、乳房腫脹、急性乳腺炎等常見問題處理，提升了孕婦的自我效能。有學者對45例乳頭凹陷產婦產后不同時間段的母乳喂養成功率進行觀察，產后24 h、1周、1個月及4個月的母乳喂養成功率分別為83%、71%、62%、48%，說明隨著時間推移，產婦的母乳喂養的意識和信心逐步喪失［9］。因此，在維持階段中，通過利用QQ群平臺及時解決產婦出院后遇到的問題，并將常規的乳頭凹陷健康護理知識和大部分產婦關心的知識傳播給產婦，堅定了產婦母乳喂養的決心。通過對母乳喂養意識建立、實踐、熟練和維持各階段進行一系列護理干預后，乳頭凹陷產婦在住院期間及產后半年的純母乳喂養率分別為871%（101／116）和 741%（86／116），與張婉婉等［10］院內母乳喂養成功率（8398%）和半年內母乳喂養率（722%）基本一致，說明TTM的實施有助于乳頭凹陷產婦母乳喂養率的提高。

本研究仍有部分產婦在產后半年內無法堅持母乳喂養，究其原因可能是由于過多的依賴醫護人員，出院后遇到問題出現消極退縮，自我效能降低，最終放棄母乳喂養。對于此類產婦，今后應加強出院后專項回訪，輔以家庭成員的有效支持，不斷激發產婦的自我效能，增強產婦在遇到困難時的信心和能力，從而持久維持母乳喂養成功率。

乳頭凹陷是影響母乳喂養的主要因素之一。本研究應用TTM理論對乳頭凹陷產婦母乳喂養進行一系列護理干預，通過相關健康教育和1對1指導提高了產婦母乳喂養的相關知識水平和自我護理能力，且利用家庭支持、榜樣效應及網絡交流等途徑給產婦在母乳喂養過程中不斷產生正性刺激作用，有效提高了母乳喂養成功率。

1 Patricia L W，Helen M，Agnes P，et al．Factors influencing initiation and duration of breast feeding in Ireland．Midwifery，2014，30：345352．

2 Hannula LS，Kaunonen ME，Puukka PJ．A study to promote breast feeding in the Helsinki Metropolitan area in Finland．Midwifery，2014，30：696704．

3 雷明，王燕，周婉平．乳頭凹陷者母乳喂養的研究進展．中華護理雜志，2013，48：10361038．

4 孟秀云，姜立萍．行為分階段轉變理論在血液透析營養不良患者中的應用．中華現代護理雜志，2012，18：22492252．

5 杜文婷，婁小平，鄭曉，等．行為分階段轉變理論在系統性紅斑狼瘡患者疲勞非藥物管理中的應用．中國護理管理，2016，16：2832．

6 黃文靜．乳頭凹陷產婦的社區護理干預效果觀察．護理實踐與研究，2015，12：145147．

7 顧美紅，夏虹，張耀全．行為分階段轉變理論在維持性血液透析患者手衛生健康教育中的應用．中華現代護理雜志，2013，19：34753478．

8 雷明，金麗麗，徐鑫芬．行為分階段轉變理論對乳頭凹陷者母乳喂養的影響．中國農村衛生事業管理，2014，34：7779．

9 梁偉珍，朱崢崢，應莉，等．增強乳頭凹陷產婦自我效能提升母乳喂養成功率的效果觀察．護理學報，2012，19：4648．

10 張婉婉，盛芝仁．增強乳頭凹陷產婦母乳喂養自我效能的護理．解放軍護理雜志，2014，31：3738．